Extensions/rotationssyndrom i ländryggen

Efter att ha beskrivit hur Shirley Sahrmann tänker kring ländrygg tänkte jag här beskriva hur hon tänker och undersöker ett av dom vanligaste syndromen där smärtan kommer i riktningen extension och rotation.

Vi börjar med att förklara dom vanligaste orsakerna för denna smärta:

Fascettledssyndrom:

Vanligt i tidigt skede av degenerativ fas. Är en traumatisk, degenerativt och inflammatoriskt tillstånd i lederna som uppstår i dess väldigt välinnerverade kapsel. Symtomen är värk under lång inaktivitet och lindring i aktivitet med återkommande symtom efter. Kan ge skarp smärta i snabba rörelser och kan radieras men ej i vanliga radierande mönster.

Spinal stenos:

Minskning av spinalkanalen eller intervertebrala foramina vilket leder till vaga ovanliga symtom. Skapas av kombination av diskdegeneration, artros och subluxation främst hos äldre. Karaktäriseras av symtom i stående och gående som minskas i sittande. Symtomen minskar om patienten hänger på något som en 

rollator. 

Spondylolistes:

Anterior glidning av en kota. Har oftast smärta när dem kvarhåller en position och kortvariga smärta när dom byter position. Främst smärta i ryggen.

Spinal instabilitet:

Karaktäriseras av smärta vid förändring av position och kan inte stanna i position länge vilket kräver ständiga positionsförändringar. Sitta är ofta värre än stå.

Degenerativ disk:

Minskad mjuk massa. Vilket leder till fibrotisering och minskad absorbering av mekanisk tryck. Minskad disk ger minskad stabilitet pga. att stödjande struktur blir slakare. Smärtan ofta värre vid uppstigning på morgonen och kan radiera ut i benen men inte dermatomiskt.

Artros:

Främst över 50 år gamla och innebär minskning och degeneration av brosket. I kombination med minskad disk blir ledrummet mindre och ojämt och patienten klagar ofta på stelhet och smärta vid uppresning på morgonen eller vid längre tid stillasittande. Kortare aktivitet kan minska symtomen och längre kan öka dem. Kan rapportera radierande symtom till rumpa och främre höft.

Diskbråck:

Ruptur av disken ger bråck och dessa ligger som regel posteriort eller lateralt. Dom kan trycka på ligament eller öka hela vägen ut till spinalkanalen. Sker främst mellan 25- 50 års åldern och oftare hos män. 90% sker i L4-S1.

När radierande symtom följer dermatom är det indikerat att göra neurologisk undersökning.

Undersökning:

Orsaken till symtomen är extension och rotation vilket betyder att man ska testa i dessa rörelser. När rörelsen skapar symtom koorigeras den för att fastställa slutresultatet.

Stående position:

1. Rygg mot vägg: Smärtan ska minskar vid utplanning av lumbalen i väggen.

2. Framåt böjning: Kan lindra symtom men ger också stretch och nervsträck vilket gör det ospecifikt

3. Tillbaka från framåtböjning: Dessa patienter tenderar att extendera ryggen tidigt i rörelsen snarare än att få en mjuk rörelse att först extendera höft och sedan gradvis extendera ryggen. Symtomen ska minska när patienten gör den mjuka rörelsen.

4. Lateralflexion: Ses som positivt fynd vid rotationsimpairment. Man ska få symtom och mäta rörelsens storlek. Sker en stor rörelse på en liten punkt plus smärta lägger man en hand ovan cristakanten för att skapa en större kurvatur i hela ryggen. Minskar symtomen är det positivt för rotationsimpairment.

Kurvaturen minskar inte vid roterad ryggrad men rörelseomfånget minskar i lateralflexion åt roterade sidan.

5. Rotation: Stabilisera bäckenet och be patienten rotera. Vid större rörelse i rotationen lumbalt åt ett håll betyder att lumbalen är roterad ditåt.

6. Single leg stance: Stå på ett ben och flexa andra höften till 90 grader, positivt test om det blir en rotation i bäcken/lumbalrygg eller höft adduktion(hip drop)

Ryggliggande position:

Testa längd på höftmusklerna aktivt och passivt samt skulderflexorerna till 180 grader.

1: Höftflexorernas längd(Thomas test): Positivt för kompensatorisk rörelse när bäckenet tiltar anteriort eller roterar i passiv extension. Positivt test av kort iliopsoas är inte positivt för extension/rotationssyndrom om inte pelvis tiltar anteriort. Inte heller strama TFL och rectus femoris utan pelvisrörelser är positiva.

2: Aktiv knä och höftflexion: Bäckenrotation som ökar symtomen är positivt svar för extension/rotationssyndrom. Gör ett ben i taget  Bäckenet roterar åt sidan för höftflexion, symtomen minskar om man stabiliserar bäckenet.

3: Höft abduktion/lateral rotation från flexion. Vid Positivt test ska bäckenet rotera mot benet man testar innan 50% av rörelsen skett vilket ökar symtomen. Stabilisera sedan pelvis och hjälp benet så minskar symtomen.

4: Passiv höftflexion med extenderat knä (SLR):

Positivt med radierande smärta innan 60grader av flexion. Pat. bes helt slappna av. Släpper symtomen indikerar det att radierande smärtan är från stress av lumbalen från kontraktion av höftflexorerna och inte en retad nerv.

5: Axelflexion till 180 grader. Kan ge extension i rygg och därmed symtomen.

Magliggande:

Knäflexion:

Testar positivt för extension/rotationssyndrom när bäckenet tiltar anteriort med ryggextension samt bäckenet roterar. Kan ge symtom. För att vara säker hålls pelvis manuellt på plats och smärtan ska då minska.

Höft rotation:

Rotera i höften, sker medrörelser och smärta är testet positivt. Bekräfta genom att stabiliserat bäcken i rörelsen. Även en sidomussla borde gå bra.

Höft extension:

Lyft vardera ben 10 grader. Se hur mkt extension det bli och jämför sidor. Ger det smärta, lägg en kudde under magen och be patienten göra samma sak. Om positivt test ska smärtan ha minskat.

Fyrbensstående:

Rocking backwards: Minskar symtomen vid extension/rotationssyndrom pga ökad flexion. Smärta kan peka på att ilipsoas drar. Kolla också assymetri om ena bäckenet står högre, abduktion mm.

Rocking forward, ska öka symtomen.

Skulderflexion: Om rotation i ryggraden och ökade symtom ska pat. spänna magmusklerna och se om besvären minskar.

Sittande:

Knäflex, Ett ben. Håll på den sidan av lumbalen knät extenderas på och känn efter rotation i bäckenet eller lumbalen. Vilket är positivt tecken på extension/rotationssyndrom

Gång: 

Ofta roteras eller extenderas bäckenet mer än vanligt i stå till push off fas. Instruera att spänna abdominal muskulaturen och hålla i höfterna för att minska rörelsen och symtomen.

Alingment:

Strukturella variation:

Stående:

1. Lumbal lordos – Smärta i kombination med ökad svank är positivt för extensionsrelaterad smärta.. Back to wall bekräftar fyndet.

2. Thorakal kyfos – Back to wall ska ge minskade symtom.

3. Paraspinal asymmetri – När en sida är 1,3 cm större än den andra är det positivt för rotation.

Ryggliggande:

1. Liggande med sträckta ben, ger det smärta räknas det som positivt extension/rotationssyndrom. Symtomen ska minska i psoasställning

Sidliggande:

Utan support under sidan magen blir det smärta som försvinner när man bullar upp så ryggraden bli rak. Dvs positivt rotationstest.

Relativ flexibilitet och stiffness impairment:

Lumbalen har ökad flexibilitet i extension och rotation. Dessa saker bidrar till detta:

1. Höftflexorerna är stiffare än abdominal muskulatur och tiltar pelvis posteriort.

2. Höft abduktorerna är stiffar är lateral abdominal muskulatur

3. TFL är stiffare än abdominal muskulatur som kontrollerar rotation av bäckenet.

4. Lats är stiffare än abdominal muskulatur som tiltar pelvis posteriort och utplannar ryggen.

Muskel och rekryteringsimpairment:

Vid stående från sittande dominerar ryggextensorerna i relation till kontrabalanserande abdominalmuskler.

Vid återgång från framåtböj så sker dominans från ryggextensorer istället för höftextensorer.