Extensions/rotationssyndrom i ländryggen

Efter att ha beskrivit hur Shirley Sahrmann tänker kring ländrygg tänkte jag här beskriva hur hon tänker och undersöker ett av dom vanligaste syndromen där smärtan kommer i riktningen extension och rotation.

Vi börjar med att förklara dom vanligaste orsakerna för denna smärta:

Fascettledssyndrom:

Vanligt i tidigt skede av degenerativ fas. Är en traumatisk, degenerativt och inflammatoriskt tillstånd i lederna som uppstår i dess väldigt välinnerverade kapsel. Symtomen är värk under lång inaktivitet och lindring i aktivitet med återkommande symtom efter. Kan ge skarp smärta i snabba rörelser och kan radieras men ej i vanliga radierande mönster.

Spinal stenos:

Minskning av spinalkanalen eller intervertebrala foramina vilket leder till vaga ovanliga symtom. Skapas av kombination av diskdegeneration, artros och subluxation främst hos äldre. Karaktäriseras av symtom i stående och gående som minskas i sittande. Symtomen minskar om patienten hänger på något som en 

rollator. 

Spondylolistes:

Anterior glidning av en kota. Har oftast smärta när dem kvarhåller en position och kortvariga smärta när dom byter position. Främst smärta i ryggen.

Spinal instabilitet:

Karaktäriseras av smärta vid förändring av position och kan inte stanna i position länge vilket kräver ständiga positionsförändringar. Sitta är ofta värre än stå.

Degenerativ disk:

Minskad mjuk massa. Vilket leder till fibrotisering och minskad absorbering av mekanisk tryck. Minskad disk ger minskad stabilitet pga. att stödjande struktur blir slakare. Smärtan ofta värre vid uppstigning på morgonen och kan radiera ut i benen men inte dermatomiskt.

Artros:

Främst över 50 år gamla och innebär minskning och degeneration av brosket. I kombination med minskad disk blir ledrummet mindre och ojämt och patienten klagar ofta på stelhet och smärta vid uppresning på morgonen eller vid längre tid stillasittande. Kortare aktivitet kan minska symtomen och längre kan öka dem. Kan rapportera radierande symtom till rumpa och främre höft.

Diskbråck:

Ruptur av disken ger bråck och dessa ligger som regel posteriort eller lateralt. Dom kan trycka på ligament eller öka hela vägen ut till spinalkanalen. Sker främst mellan 25- 50 års åldern och oftare hos män. 90% sker i L4-S1.

När radierande symtom följer dermatom är det indikerat att göra neurologisk undersökning.

Undersökning:

Orsaken till symtomen är extension och rotation vilket betyder att man ska testa i dessa rörelser. När rörelsen skapar symtom koorigeras den för att fastställa slutresultatet.

Stående position:

1. Rygg mot vägg: Smärtan ska minskar vid utplanning av lumbalen i väggen.

2. Framåt böjning: Kan lindra symtom men ger också stretch och nervsträck vilket gör det ospecifikt

3. Tillbaka från framåtböjning: Dessa patienter tenderar att extendera ryggen tidigt i rörelsen snarare än att få en mjuk rörelse att först extendera höft och sedan gradvis extendera ryggen. Symtomen ska minska när patienten gör den mjuka rörelsen.

4. Lateralflexion: Ses som positivt fynd vid rotationsimpairment. Man ska få symtom och mäta rörelsens storlek. Sker en stor rörelse på en liten punkt plus smärta lägger man en hand ovan cristakanten för att skapa en större kurvatur i hela ryggen. Minskar symtomen är det positivt för rotationsimpairment.

Kurvaturen minskar inte vid roterad ryggrad men rörelseomfånget minskar i lateralflexion åt roterade sidan.

5. Rotation: Stabilisera bäckenet och be patienten rotera. Vid större rörelse i rotationen lumbalt åt ett håll betyder att lumbalen är roterad ditåt.

6. Single leg stance: Stå på ett ben och flexa andra höften till 90 grader, positivt test om det blir en rotation i bäcken/lumbalrygg eller höft adduktion(hip drop)

Ryggliggande position:

Testa längd på höftmusklerna aktivt och passivt samt skulderflexorerna till 180 grader.

1: Höftflexorernas längd(Thomas test): Positivt för kompensatorisk rörelse när bäckenet tiltar anteriort eller roterar i passiv extension. Positivt test av kort iliopsoas är inte positivt för extension/rotationssyndrom om inte pelvis tiltar anteriort. Inte heller strama TFL och rectus femoris utan pelvisrörelser är positiva.

2: Aktiv knä och höftflexion: Bäckenrotation som ökar symtomen är positivt svar för extension/rotationssyndrom. Gör ett ben i taget  Bäckenet roterar åt sidan för höftflexion, symtomen minskar om man stabiliserar bäckenet.

3: Höft abduktion/lateral rotation från flexion. Vid Positivt test ska bäckenet rotera mot benet man testar innan 50% av rörelsen skett vilket ökar symtomen. Stabilisera sedan pelvis och hjälp benet så minskar symtomen.

4: Passiv höftflexion med extenderat knä (SLR):

Positivt med radierande smärta innan 60grader av flexion. Pat. bes helt slappna av. Släpper symtomen indikerar det att radierande smärtan är från stress av lumbalen från kontraktion av höftflexorerna och inte en retad nerv.

5: Axelflexion till 180 grader. Kan ge extension i rygg och därmed symtomen.

Magliggande:

Knäflexion:

Testar positivt för extension/rotationssyndrom när bäckenet tiltar anteriort med ryggextension samt bäckenet roterar. Kan ge symtom. För att vara säker hålls pelvis manuellt på plats och smärtan ska då minska.

Höft rotation:

Rotera i höften, sker medrörelser och smärta är testet positivt. Bekräfta genom att stabiliserat bäcken i rörelsen. Även en sidomussla borde gå bra.

Höft extension:

Lyft vardera ben 10 grader. Se hur mkt extension det bli och jämför sidor. Ger det smärta, lägg en kudde under magen och be patienten göra samma sak. Om positivt test ska smärtan ha minskat.

Fyrbensstående:

Rocking backwards: Minskar symtomen vid extension/rotationssyndrom pga ökad flexion. Smärta kan peka på att ilipsoas drar. Kolla också assymetri om ena bäckenet står högre, abduktion mm.

Rocking forward, ska öka symtomen.

Skulderflexion: Om rotation i ryggraden och ökade symtom ska pat. spänna magmusklerna och se om besvären minskar.

Sittande:

Knäflex, Ett ben. Håll på den sidan av lumbalen knät extenderas på och känn efter rotation i bäckenet eller lumbalen. Vilket är positivt tecken på extension/rotationssyndrom

Gång: 

Ofta roteras eller extenderas bäckenet mer än vanligt i stå till push off fas. Instruera att spänna abdominal muskulaturen och hålla i höfterna för att minska rörelsen och symtomen.

Alingment:

Strukturella variation:

Stående:

1. Lumbal lordos – Smärta i kombination med ökad svank är positivt för extensionsrelaterad smärta.. Back to wall bekräftar fyndet.

2. Thorakal kyfos – Back to wall ska ge minskade symtom.

3. Paraspinal asymmetri – När en sida är 1,3 cm större än den andra är det positivt för rotation.

Ryggliggande:

1. Liggande med sträckta ben, ger det smärta räknas det som positivt extension/rotationssyndrom. Symtomen ska minska i psoasställning

Sidliggande:

Utan support under sidan magen blir det smärta som försvinner när man bullar upp så ryggraden bli rak. Dvs positivt rotationstest.

Relativ flexibilitet och stiffness impairment:

Lumbalen har ökad flexibilitet i extension och rotation. Dessa saker bidrar till detta:

1. Höftflexorerna är stiffare än abdominal muskulatur och tiltar pelvis posteriort.

2. Höft abduktorerna är stiffar är lateral abdominal muskulatur

3. TFL är stiffare än abdominal muskulatur som kontrollerar rotation av bäckenet.

4. Lats är stiffare än abdominal muskulatur som tiltar pelvis posteriort och utplannar ryggen.

Muskel och rekryteringsimpairment:

Vid stående från sittande dominerar ryggextensorerna i relation till kontrabalanserande abdominalmuskler.

Vid återgång från framåtböj så sker dominans från ryggextensorer istället för höftextensorer.

Knä. Behandling av inåtrotation i femur och utåtrotation i tibia.

Hemträning

Utöver koorigering i dagliga aktiviteter så behöver musklers prestationsförmåga samt uttöjningsförmåga förbättras.

Om tryck eller smärta kommer från knät ska patienten läsa om instruktionen och sluta om det inte hjälper.

Övningar:

För abduktorer och utåtrotatorer: Övningarna hittas med bilder och beskrivning i Shirley Sahrmanns bok Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes.

Från lättaste till svåraste:

1.    Isometrisk utåtrotation i höft från magliggande:

Patienten ligger på magen med knäna en bit isär(vilket innebär viss utåtrotation) och flekterade till 90 grader och fötterna ihop. Bra med kudde under magen. Tryck ihop fötterna genom att spänna skinkorna och håll i 5 sekunder. Repetera några gånger.

2.    Höft abduktion i magliggande:

Patienten ligger med fötterna nästan ihop med utsträckta ben. Ha en kudde under magen. Patienten kan självpalpera sina SIAS för att upptäcka rörelser i bäckenet. Spänn skinkorna och för ut ena benet i abduktion. Se till att det inte sker någon bäckenrörelse.

3.    Höft abduktion med utåtrotation i sidliggande.

Syftar till att förbättra abduktorernas funktion och töja på IT bandet.

Ligg på sidan med knäna och höfterna böjda till ca 45 grader och bäckenet lätt roterat framåt. Patienten kan själv hålla på bäckenet eller gluteus medius. Gör en liten rotation så knäskålen pekar uppåt och lyft härifrån hela benet i höftleden utan kompensatorisk bäckenrörelse. Kan vara bra att ha en kudde mellan knäna, en rullad handduk i midjan.

Viktigt att komma ihåg att patienten inte ska trycka neråt med nedre benet.

4.    Utåtrotation i höften med theraband som motstånd i sittande. Ej hittat detta mer beskrivet i böckerna men antar att det är som det låter att man från sittande fäster ett theraband runt dom distala delarna av femur och färifrån helt enkelt gör utåtrotation.

5.    Utfallssteg med fokus på knäkontroll.

Extensorerna:

1.    Magliggande med sträckta ben.Ska stärka extensorerna dvs gluteus och hamstrings samt abdominis och töja flexorerna. Ha benen relativt nära varandra.

Spänn magen genom att lätt dra in naveln. Patienten gör en lätt utåtrotation samtidigt som gluteus spänns volontärt och benet lyfts upp. Bäckenet ska inte röra sig. Extensionen ska inte vara mer än 10 grader. Håll benet i detta läge mellan 3-10 sekunder. Om hamstring är för dominant kan man flektera knät i över 90 grader och göra övningen så istället. Vid behov används kudde under magen och patienten palperar  SIAS. Proggresion kan vara i stående med ex theraband eller dragapparat.

Timingen kan tränas, som tidigare togs upp, via att förflytta vikten från fot till fot och se till att kontrahera gluteus på den man står på. Proggression blir sedan att stå på ett ben i bra alignment samt att stå på det smärtande benet och göra dragapparats eller therabandsövningar med den andra.

För att förbättra töjbarheten i TFL-IT så rekommenderas

1.      Magliggande knä flexion. Detta ska göras med tårna ihop och hälarna i linje med tibia för att hindra tibial utåtrotation och koppla in inåtrotatorer för tibia.

2.      Magliggande utåtrotation i höft utan rörelse i knäleden.

3.      Två-leds höftflektions stretch: Ligg på rygg på bänk, håll runt ena knät. Vänd foten in mot den andra för att undvika tibial rotation och sänk ner, håll låret in mot det andra låret. Dvs tappa inte ut i abduktion. Håll positionen i 30 sekunder och vila. Obs låret får inte gå in i inåtrotation. Upprepa några gånger. Smärta ska inte kännas och lumbalen ska inte få ökad lordos.

4.       Obers test position. 

I alla övningar behövs det ett bra stöd från abdominala muskler.

Manuellt

Brian Mulligan rekommenderar som manuell behandling vid smärta eller rörelseinskräning vid flexion orsakat av tibial utåtrotation att man mobiliserar tibia i inåtrotation i flexionsrörelse.

Detta kan man göra både manuellt på klinik och ge som hemövning.

På klinik:

Patienten ligger på rygg med någon form av bälten med ena änden fast runt distala underbenet och andra änden i sin hand.

Placera tummen in i knävecket bakom fibulahuvudet och rotera fibula och tibea inåt. Tänk att fibula ska gå anteriort/lateralt. Därefter böjer patienten aktivt på knäet och lägger till overpressure med bandet. Upprepa vid första behandling endast 3 repetitioner varefter man ska ha en klar förbättring av symtomen. Vid nästa tillfälle körman 10x3 om inga komplikationer tillkommit.

Som hemövning:

Stå med foten på en stol. Ta med tummen i knävecket så att fibulahuvudet kommer med. Ge inåtrotation för tib/fib och flektera samtidigt. Obs! får ej tappas in i adduktion, 10 reps 2-3 ggr/dag.. Kan också göras i klinik då beh. gör detta. 

Ska nämna att Mulligan också rekommenderar träning för tibias inåtrotatorer.

Knä enligt MSI

Jag vet att det vore betydligt lättare och roligare att läsa med bilder till. Har dock inte orkat fixa med det. Kanske kommer det i framtiden.
Under föräldraledighet så exponeras man sällan av skadad vävnad vilket ganska snabbt kan leda till abstinens. Som tur var finns det personer i ens bekantskapskrets som önskar att man tittar på deras problem.
Träffade för en vecka sedan en bekant med långvariga smärtor från knät som jag tolkade beror på ökad utåtrotation av tibia och ökad inåtrotation av femur.
Så tänkte här flika in med en text om knä generellt utifrån Movement System Impairments samt hur dom i boken testar och behandlar det specifika problem som min patient har samt förhoppningsvis även några ord om hur man manuell terapeutiskt kan gå tillväga.

Knä

Om man från sittande till stående får en valgus position med knäna indikerar det på femoral adduktion.

Vid minskad utåtrotation i höften beroende antingen på strukturella orsaker eller muskulär stiffness så ökar utåtrotationen i knäleden vilket ger ackumelerad stress och skada på sikt.

Den tibeofemurala leden kan vara relativt rörlig i relation till en stiff TFL vilket kan få en ökad utåtrotation av tibia vilket ger smärta. Om detta är smärtorsaken bör smärtan vara mindre om man gör squaten där man manuellt kontrollerar att höften inte går i adduktion.

Normalt alignment:

Undersöks från sidan och då ska det vara 0 graders vinkel(flexion/extension) mellan tibia och femur och 0 grader mellan bäckenet och femur. Även vristen ska vara i noll grader.

Sagitallt plan

Genu recurvatum eller hyperextension definieras som minst 5 graders knäextension. Detta tillstånd kan resultera i en böjning av tibia i antingen frontal eller sagitallt plan, en förändrad kompressionskraft i leden, funktionell svaghet i gluteus max och quadriceps samt en överrekrytering i hamstrings och uttänjning av den posteriora kapseln och ökad ligament laxitet. 

Personer som står i flexion i knäna när vi undersöker dom har ofta en långtgående atros eller en akut skada.

Det man ska komma ihåg när man tittar på alignment i knät är om det finns deviationer i höft och vrist. I boken tar dom upp att hyperextension ofta är associerat med posterior bäcken tilt, höft extension och plantarflexion i vristen samt att knäflexion är associerat med höftflexion och dorsalflexion i vristen.

Frontalt plan

Den longitudinella axeln i femur skiljer sig ca 10 grader från tibias longitudinella axel vilket gör att vi har en strukturell valgushållning som är helt normal. Om man är ambitiös och vill mäta vinkeln ska den ligga på mellan 170-175 grader hos vuxna. Detta gör att en vinkel mindre än 170 grader räknas som genu valgum och över 180 som genu varum. Genu Valgum ger då en ökad utsträckning och stress på mediala strukturerna av knät och ökad kompression på laterala delen av knät. Tvärtom gäller givetvis för genu varum.

Frontalplanets impairment i valgus och varus är nära sammankopplade med artros. Personer med artros får en snabbare försämring om dom har någon av dessa felställningar.

Mätning av varus och valgus rekommenderas att göra från anteriora sidan då benen är mer synligt härifrån.

Transversala planet:

Undersöks från anteriora och posteriora sidorna.

Femurs rotation undersöks från posteriora sidan genom att titta på hamstrings mediala och laterala kant. Normalt ska muskelns kanter ha samma distans till knät laterala som mediala del. Ligger tex. laterala delen av muskel lateralt om knät misstänks en ökad inåtrotation.

Ett annat sätt är att palpera mediala och laterala epikondylerna och se vilket håll dom är roterade åt.

Impairments:

Femoral rotation – Kan som tidigare nämnt ha en strukturell förklaring så detta ska undersökas. Tror Sahrmann brukar använda craigs test som man hittar via en enkel google sökning. Muskulärt kan det bero på svaga utåtrotatorer eller stiff/kort TFL

Det är mycket vanligare med ökad utåtrotation i tibia än inåtrotation.

I boken skriver författaren att när man hittar en utåtroterad tibia och fot ska man inte koorigera så foten står rakt då det troligtvis drar femur i ännu mer inåtrotation.

Patellofemurala impairments:

Impairments leder till ökad stress och peripatellar smärta. Vanligast är att patella ligger för lateralt eller superiort. Författaren hypotiserar att laterala förskjutningen kan ha att göra med svaghet av den obliqua vastus medialis och stram/stiff TFL. Att dom obliqua stråcken skulle ha denna effekt finns det dock ingen evidens för som fysiopodden har redogjort för i ett av sina program.

Den superiora patella mäts via insall-Salvati ration vilket innebär att patellas höjd ska ha en ratio i relation till patellarsenan på 0,8-1,2 allt över det räknas som superior och allt under det som inferior. När boken skrevs hade man ingen klar bild av orsaken men hypotiserade att ev. kunde quadriceps vara mer stiff än senan. Om man nu funnit svaret vet jag inte.

Knäts rörelser

Sagitallt plan:

Flexion/extension

Sker genom en axel från mediala till laterala femurkondylen. Den passiva rörligheten minskar inte signifikant när man blir vuxen men uttänjbarheten hos recus femoris och hamstrings har visat sig bidra till inskränkthet i knäleden hos äldre.

Frontalplan:

Gör adduktion och abduktion i en anterio/posterior axel. I stort en passiv rörelse som sker i ex. Gång.

Transversalplan:

Transversalplan:
En frisk individ beräknas ha ungefär dubbelt så mycket utåtrotation som inåtrotation.

När knät extenderas fullt sker en låsmekanism som för rotationen innebär att tibia roteras utåt ca 10 grader i relation till femur.

Muskelaktiviteter runt knät:

Extensionen sker nästan uteslutet av quadriceps. Huruvida quadriceps är orsak till en ökad placering för patella lateralt är oklart. Eventuellt kan det vara så att patella står högre än normalt om den blir kort eller relativt stiff. Den kan också bli funktionellt svag vid hyperextenderade knän.   

Flexionen:

Förutom knäflexion och höftextension hjälper hamstrings till med utåt- och inåtrotation i höft samt kan göra det i knäna.

Då hamstrings är en höftextensor kan den bli överaktiv om gluteus maximus ej jobbar optimalt vilket är vanligt vid sway back position och hyperextenderade knän.

Mediala hamstrings är en synergist i inåtrotation av höften och kan bli både kortare och dominant över biceps femoris. Detta är vanligt bland cyklister.

När den primära höftutåtrotatorn inte fungerar optimalt kan biceps femoris bli överansträngd då den försöker kompensera för utebliven effekt. Detta kan leda till muskelskada eller ökad utåtrotation av tibia.

Övriga intressanta muskler:

Gluteus maximus som är en primär utåtrotator i höften fäster till stor del i iliotibiala bandet. Det innebär att om gluteus maximus blir stiff eller kort så finns risken av detta påverkar IT-bandet. Relativt vanligt hos män som då sitter i ökad abduktion i höften.

Enligt boken är den sekundära utåtrotatorn gluteus medius posteriora del ofta en orsak till knäsmärta pga svaghet.

Tibiofemoralt rotationssyndrom:

Smärta orsakat av förändrad rotation i knäleden brukar kännas i mediala eller laterala ledspringan, runt patella eller vid TFL infästning. Smärtan kommer i rotationsaktiviteter för knät som gång, trappgång eller bara sittande med rotation. Relativt vanligt hos balettdansörer, joggare, ryttare och personer med stillasittande jobb. Personer med knäartros som har instabilitet brukar också vara drabbade.

Tibeofemoralt rotationssyndrom med valgus:

Klart vanligare hos kvinnor. Har man detta syndromet har man antingen ökad inåtrotation eller adduktion av femur eller ökad utåtrotation eller abduktion av tibia.

Det finns flera studer som visar på samband mellan detta syndrom och PFSS och löpareknä. Traditionellt har man kollat patellas position vid PFSS men flera studier har visat samband med rotationen mellan femur och tibia. Det finns även en studie som visat på att höft adduktion kan vara en delorsak till löpareknä.

Viktiga test:

Observera att menisk och ligamenttest ligger utanför bokens område.

Observation:

Som tidigare nämnt så tittar vi på varus/valgus, femural inåtrotation, tibial utåtrotation, supination/pronation i vrist, bäcken tilt och ev. förändrad lumbal lordos.

Stående test:

Single leg stance:

Som namnet antyder så står man på ett ben.
Vid stående på det involverade benet så ska man vid positivt test se en ökad inåtrotation av femur och ev en ökad vristpronation.

När man tittar på patienten stående på det ickeinvolverade benet så kan man ofta se utåtrotation i tibia när knät är flekterat till 90 grader.

Squat:

I en liten squat kan man vid positivt test se en höft adduktion/inåtrotation och ökad valgus. Detta kan ofta ge lite symtom. Om man koorigerar utförandet ska för positivt test smärtan minska.

Ryggliggande test:

1.       Ligg med både höfter och knän böjda.

2.       Håll runt ena låret och låt den andra fall ner utanför bänken.

Om smärta, koorigera tibiala utåtrotationen och testa om smärtan minskar.

Säger dock inget om det är varus eller valgus.

Magliggande test:

Här tittar man efter utåtrotation via tibia vid knäflexion. Precis som tidigare ska tibia manuellt koorigeras vid smärta för att se ex minskning av smärta.

Allmänt:

Klinisk erfarehet hos författarna till boken säger att när det rör sig om detta syndrom med valgus finns en ökad laxitet i knälederna, inte bara i den påverkade leden

Det är vanligt hos personer med detta syndrom att TFL har minskad uttöjbarhet vilket kan leda till ökad utåtrotation i tibia då dess infästning är i laterala tibia.

Det är vanligt att kapaciteten hos höftutåtrotatorerna och höftabduktorerna är nedsatt hos dessa personer. Ev kan också tibias inåtrotatorer vara försvagade med det är svår undersökt.

Gång:

Allmänt kollar man efter ökad inåtrotation och adduktion som ofta kommer tillsammans med pronation i fotleden.

Gång upp och ner för trappsteg:

Ofta smärtsamt. Patienter med syndromet plus valgus kommer ha femural adduktion och valgus i knät. Testa att koorigera felet och se om smärtan minskar. Detta är inte säkert pga att det är ett provocerande test.

När patienten tar ett steg upp kan man kolla i svingfasen om det sker en tibial rotation när patienten försöker gör fotavvecklingen. Gör hen det så indikerar det på att tibias inåtrotatorer ej gör sitt jobb när laterala hamstring kontraheras för att böja i knä.

Idrottare:

Har vi en patient vars symtom är svårare att provocera som hos en del idrottare är undersökning lämplig att göra på löpning, enbensbenböj och hopp.

Behandling:

Mål:

-          Att koorigera syndromet med rotation och valgus i knäleden i funktionella aktiviteter.

-          Förbättra prestationen på utåtrotatorer och abduktorer i höften samt tibias inåtrotatorer.

-          Förbättra töjbarheten på TFL

-          Ev behandla vristen om den inverkar.

Koorigerande övningar:

För det första handlar det om att förbättra alingment i dagliga aktiviteter.

1.       Vid hyperextension i knäna ska patienten instrueras i att inte låsa knäna i maxextension utan stå i 0 grader.

2.       I det transversala planet ska patienten lära sig att ha knät över foten med neutral rotation i höft och knä genom att minska inåtrotationen i femur och utåtrotationen i tibia. För att få till utåtrotationen i höften instruerar man verbalt att spänna glutealmuskulaturen/utåtrotatorena. Observera att detta ej ska göras om det finns strukturella förändringar som antetorsion eller tibial torsion.

I ordning ska man ändra utförandet på dom aktiviterna som skapar mest problem följt av dom aktiviteter som man gör oftast.

Gång:

För att kontrollera adduktion och inåtrotation ska skinkorna spännas i ståfasen. Detta är såklart svårt i början så man kan träna viktöverföring från höger till vänster med unilateral muskelkontraktion på benet som har vikt. Patienten ska också undvika att rotera på en fixerad fot vid svängar.

Är det frågan om en stor knäsmärta kan med fördel en käpp användas i motsatt hand.

Ett annat sätt att träna på kan vara att be patienten gå med fötter mer isär då det minskar adduktionen. Detta ska såklart bara göras om det en positiv effekt på smärtan.

Sittande till stående och stående till sittande:

Även här ska femural inåtrotation,adduktion och valgus i knäna undvikas.

När man ska ställa sig upp ska man glida fram på stolen och ha fötterna ganska brett isär och placerade bakom knäna. När uppresningen ska ske lutar sig patienten framåt för att flytta tibia mer över fötterna och lyfta sig upp via kontraktion av quadriceps och glutealmuskulaturen. Hela tiden ska knäna vara över fötterna i transversalplanet. Cues kan vara att ”ha knäna över andra tån(dig 2)”, ”låt inte knäna falla in”  och ”spänn rumpan”. Är detta ändå svårt kan det vara bra att spänna ett theraband runt distala femur så patienten får feedback när bandets tension minskar och patienten kan lätt trycka mot bandet.

Trappa:

Mycket är likt med ovanstående om att undvika femoral inåtrotation/adduktion och valgus i knäna.

Vid trappa uppåt kan det vara bra att luta sig lite extra framåt för att koppla in gluteerna bättre.

Är trappgång smärtande finns det flera metoder som passar dom flesta knäsmärtor oavsett orsak.

Att gå upp med icke involverade knät först tills det är möjligt att alternera.

Patienten kan vid uppgång hjälpa till med plantarflexionen på det icke involverade benet.

Uppmuntran att använda ledstången för att minska vikten.

Neråt kan man först gå med den involverade foten, är besvären för stora kan bakåtgående vara en idé.

När det börjar bli möjligt att gå ner med båda benen framåt så ska plantarflektorerna användas aktivt eccentrisk för att absorbera en del av kroppstyngden.

Andra aktiviteter:

I sittande är det vanligt att man sitter med knät i valgus. Detta ska koorigeras.

Här någonstans inser jag att inlägget håller på att bli för långt.
Återkommer i nästa inlägg med övningar och mobiliseringar vid detta syndrom.

  

Movement Impairment syndrome - Ländrygg

Introduktion

Ska nu i några inlägg i förkortad version skriva hur Shirley Sahrmann förstår, undersöker och behandlar ländryggsimpairment.
Vi börjar med förståelsen:

Sahrmann skriver att de flesta smärtor i ländryggen kommer från ackumulerade mikrotrauman som har sin orsak i felaktig(a) kroppshållning, stabilitet och/eller rörelsemönster i ryggraden.

Grundläggande för hennes närmande mot problem i ländryggen är the relative flexible theory vilken innebär att mest rörelse tas ut i det segment som bjuder minst motstånd dvs det rörligaste segmenten. Det är enligt Sahrmann just i det rörligaste segmentet som främst mikrotrauman skapas.

Sahrmann lägger i sin metod stor vikt på åt vilken riktning och position som provocerar fram eller förstärker symtomen.

I sin bok skriver hon att oberoende om det är en mekanisk skada(diskbuktning, nerventrapment eller dylikt) eller inte så kommer en koorigering av funktionsnedsättningen av bålmuskulaturen samt skapandet av optimal flexibilitet i nedre extremiteter i stor utsträckning minska den abnorma stressen och därmed minska eller ta bort symtomen.

Hållningsimpairments

Stående:

Sahrmann tittar främst på 3 delar.

1.       Ländlordosen-  Optimalt hos en yngre population är någonstans mellan 25-31 grader och kan mätas bla. med en flexicurve. Felkälla kan vara om personen har ett högt bäcken.

2.       Deviationen mellan SIPS och SIAS i höjdskillnad-  Enligt sahrmann ska dessa vara i linje men självklart finns det strukturella skillnader mellan individer.

3.       Vinkeln på höftleden – Generellt bli det så att är pelvis anteriort tiltad så står höften i flexion och är den posteriort tiltad så står höften i extension. Observera! Att är knäna hyperextenderade så kan höftleden stå i extension utan att bäckenet är tiltat.

Vad Sahrmann skriver är att man ska ha fått positivt fynd på 2/3 för att se det som hållningsrelaterat problem.

Sittande:

I sittande minskar trycket på fasettlederna och ökar på diskarna, bäckenet roterar posteriort och lumbalen planar ut.

Sitter personen utan ryggstöd så arbetar höftflexorerna med att hålla positionen vilket ökar kompressionen och skjuvkraften av ryggraden. Ytterligare vanligt impairment är personer som sitter och lutar åt ena sidan ofta på armstödet. Även detta kan leda till ländryggsmärtor.

Sahrmann skriver att idealt ska patienten sitta längst bak i stolen med ryggstöd, skuldran ska gå i en vertikallinje med lumbalryggen, höfterna ska vara i 90 graders vinkel, ej luta sig samt ha fötterna stadigt på marken.

Jag tycker man ska ha i åtanke att bla. Stuart McGill ej förespråkar en fast position utan att man ska rotera sittposition ofta.

Rörelser i lumbalryggen:

Flexion via framåtböjning – Är den vanligaste rörelsen i vardagen.

Rörelsen startar med ett posteriort sway av bäckenet och höftflexion. När höfterna börjar flekteras så minskar lordosen. I medeltal har lumbalen ca 55 graders rörlighet från stående i 30 graders extension till 20 graders flexion vid max framåtböjning. I max flexion blir Erector Spinae inaktiv och ger därför ökad stress på passiva vävnader. Står man 20 minuter i max flexion så krävs det mer än 30 min att återhämta normal stiffness i vävnaderna.

Det är mycket vanligt att personer med ländryggsmärta  tar ut mer rörlighet i lumbalen och mindre i höften än personer utan ländryggssmärta.

Återgång från flexion:

idealt ska rörelsen börja med höftextension därefter ska extensionen både ske i ryggen och höften. Då höften har större rörelseomfång(70-80grader) ska mest rörelse ske där.

Impairments är alltså om rörelsen börjar med ländryggsextension. Om Erector spina initierar rörelsen via lumbalextension så ökar kompressionskraften i ländryggen.

En annan impairment är ökad anteriort sway i i höfterna och vristerna, detta ses framförallt hos patienter med sway back hållning med svaga höft extensorer.

Extension:

Innebär en ökad anterior böjning på ryggraden(lordos)

Problem från extension är oftare relaterat till ett eller två segment som tar ut ökad mängd rörlighet än att det saknas extensionsrörlighet.

Det är abdominala muskler som motverkar extension

Dom mekaniska problem som ökad extension kan leda till är bla.  ligamentskador och diskskador.

Spinal stenos är relativt vanligt hos äldre personer och är oftast relaterat till extension då den minskar utrymmet i ryggen där bla. nerver går.

Rotation:

Är ca 13 grader i lumbalryggen och som störst mellan L5-S1. Störst rotation ska såklart tas ut i thorakalryggen.

Impairments kan vara stiffa eller korta obliquuer som hindrar rotationsrörelsen.

En del personer med ländryggssmärta kan ha asymmetri mellan paraspinala musklerna. Om det finns en stor skillnad i muskelbukarnas utveckling  är det troligt att lateralflexion åt motsatt sida av den större muskelbuken är begränsad pga ökad stiffness. Är det däremot en postural rotation som gör buken större så är lateralflexionen begränsat åt samma håll som den större muskelbuken. 

Problemen inträffar som sagt oftast mellan L5-S1 Och kan bero på rotationer i sittande som att svara i telefon eller sporter som golf.

Höft flexorer som TFL mf kan bidra till L5-S1 rotation genom att bli stiffa främst unilateralt och hindra extension i höften.

Lateral flexion:

I lateralflexion åt höger sker en rotation till vänster av kotorna. Det man framför allt ska titta efter är om det som idealt är en mjuk böjning eller om den mindre idealt är skarp.

Impairment -  när kurvan ej är mjuk utan rörelsen tas i stort ut i ett segment.  Kan också vara att lumbalen redan är roterad åt ett håll vilket gör lateralflexionen åt samma sida begränsad pga. Att kotorna ska rotera åt andra hållet.

Translatoriska rörelser:

Instabilitet är relaterat till translatoriska rörelser. Spondylolistes innebär att en kota glider framåt i relation till en andra kota är en ökad translatorisk rörelse. Kontraktion av psoas ger en translation anteriort och bidrar i längden till spinal stenos.

Kompression:

Vid normal disk kommer kotan eller ändplattan fraktureras innan disken skadas vid kompression. När däremot disken är degenererad eller på annat sätt skadad bidrar kompressionskraft till symtom som radierande smärta i sittande. Sitter patienten med minskad lordos blir symtomen värre då det ökar kompressionen på disken och blir bättre vid ökad lordos när kompressionen blir mindre på disken då fasettleden då tar en större kraft på sig.

Sahrmann skriver att kompressionen är mindre i liggande, gående och stående än i sittande.

Enligt Sahrmann ökar kompressionskraften vid snabb gång med upp till 2,5 gånger kroppsvikten men bibehåller ungefär bara kroppsvikten vid långsam gång.

Movement impairment syndrome fortsättning

Skeletala impairments

-höft antetorsion

Detta är en tillstånd där lårbenshuvudet och lårbenshalsen sitter mer anteriort på femur. När vi snabbt tittar på en patient med detta verkar denna ha ökad inåtrotation i höften men detta är inte ett tillstånd där vi ska öka på utåtrotationen.

Höft retrotorsion

I detta tillstånd sitter femurs huvud och lånbenshals mer posteriort än normalt. Här verkar inåtrotationen vara minskad och utåtrotationen ökad.

Impairments i nervsystemet:

Hodges och Richardsson visade på sent påslag av TrA vid ländryggsmärta och Hides visade att ländryggspatienter inte återhämtade sina multifider utan specifik träning.

Babyar visade att patienter med skuldersmärta har en ökad elevation av skuldran i flexion till 90 grader. Detta mönster kvarstår även när smärtan försvunnit. Rörelsemönstret i skuldran gick dock att modulera med verbala instruktioner.

Vad det förändrade rekryteringsmönstret i skuldran gör är att göra övre trapetzius dominant över nedre. Observera att inte enbart nedre trapetzius träning räcker utan både visuell och verbal guidning är nödvändig.

Mönster i excentisk kontraktion:

Timingen av excentrisk muskel aktivitet är som viktigast i skuldergördeln. När vingskapula uppkommer på tillbakagången från flexion indikerar det inte svaghet i serratus anterior då det sker en större muskel tension koncentriskt och därför borde synas där med. Troligare är då att deltoideus och supraspinatus inte förlängs eller avslutar sin aktivering samtidigt som serratus anterior. Troligtvis beror även detta på att musklerna förändrat strategi under smärta som sedan sitter kvar.

Biomekanisk impairment:

Statisk. Effekter av gravitationskrafter.

I en sway back position skiftar line of gravity posteriort om höfleden och minskar därmed minskar kravet på höftextensorer varvid glutelamuskulatur blir svag. Statiska krafter bidrar alltså till muskelatrofi. Statiska krafter kan också öka muskelaktiviteten och förändra samspelet mellan agonisten och antagonisten. Ex står ofta långa smala personer framåtlutade dvs flyttar line of gravity anteriort vilket minimerar aktiviteten i tibialis anterior. I kontrast till detta tenderar personer med rigid fot att använda tibialis anterior mer för att föra kroppen framåt vilket ökar risken för benhinneinflammation. Personer som lutar sig framåt tenderar också att få metatarsalgia.

Långvariga positioner som hyperextension skapar så småningom förändringar i ben och led.

Dynamiskt: Relationen mellan rörelse och krafterna som producerar rörelse

Deviationer i hållningen i en belastad led bidrar till att skapa rörelse som ökar ledens felaktiga position. Ex i ståfasen i gång blir det en liten varusposition för knät om tyngdpunkten flyttas lite mer lateralt så ökar varuskraften på knät vilket ger en ökad varusställning i knät.

Kinematik – Ledens rörelsemönster är den viktigaste faktorn i rörelsessystemets  för att skapa smärtsyndrom. Leden skapar alltså en kompensatorisk rörelse i en specifik riktning. Det är också här som smärtan skapas.

Exempelvis rör sig caput femoris inte posteriort i höftleden under flexion om posteriora musklerna är stiffa eller korta vilket gör att anteriora strukturer blir smärtsamma.

Dessa rörelser försöker man med viss framgång återställa med manuella tekniker vilket också är viktigt enligt Sahrmann men en aktiv kontroll av ledrörligheten anses viktigare i rehabiliteringen.

Man kan säga att en minskad ledrörlighet i en riktning är sammankopplad men en minskad muskellängd i berörd muskel och förändring i kapselns vävnader.

Introduktion till movement system impairment syndrome

Shirley Sahrmann är en amerikansk professor i fysioterapi som skrev sin bok diagnos and treamtment of movement impairment syndrom 2002. Boken har med tiden fått ett stort genomslag och det finns många vittnessmål om hur konceptet fått dom att se på sitt kliniska arbete med helt nya glasögon.

Jag ska i två inlägg någorlunda kortfattat skriva om vad konceptet handlar om utifrån Sahrmanns bok från 2002.

Kinesiologiska modellen tar upp smärta som skapas av rörelse.

För rörelse behövs 4 delar: 1. Basen dvs. Det muskoloskeletala systemet.

2. Modulator som regulerar rörelser genom att kontrollera mönster och hur muskelaktiveringen sker dvs neurologiska systemet.

3. Biomekanik.

4. Stöddelen som består av vaskulärasystemet, hjärtat  och metabolism.

Det är optimalt för rörelsesystemet att rörelse i specifika leder sker åt olika håll och att det relativt ofta sker rörelse.  En specifik kroppshållning bör inte bibehållas längre än en timme.

Sahrmann skriver om 2 typer av effekter man kan se på mjuka vävnader som varit utsatta för att hålla emot  krafter. 1. Tidsberoende deformationer av mjukvävnad. 2 Adaption av mjukvävnad som innfattar proteinsyntes.

Sahrmann tar som exempel stretching där kort hård stretching ger upphov till deformation medans mjuka stretch i 1 timme kan vara en stimulans till adaption av mjukvävnad.

Som jag tolkar det så vänder sig Sahrmann mycket mot synsättet att en sjukdom, ett fel, eller ett trauma är det man letar efter för att ställa diagnos då hon menar att det ofta är icke optimala rörelse i det dagliga livet som på sikt skapar en abnormalitet i vävnaden och då ofta smärta. Det naturliga blir utifrån detta synsättet att förbättra rörelsen så att den skadliga stressen på vävnaderna minskar.

Sahrmann betonar att vad man gör och hur man rör sig påverkar rörelsekomponenter på samma som vi påverkar muskler funktion via styrketräning. Icke optimalt rörelser eller positioner i vardagen kommer ge stress på vävnader som i sin tur ger microtrauman som kan utvecklas till makrotrauman. Detta tankesätt går under namnet den kinesiopatologiska modellen.

Muskelstryka ses hos gemene man som något fördelaktigt men en ökad styrka hos muskler kan leda till problem. Muskler blir längre och kortare beroende på om antal sarkomerer ökar eller minskar. Detta kan i sig påverkar längd/styrka på synergister och antagonister och då i förlängningen rörelsemönster. Detta kan ske exempelvis om man hela tiden vrider sig åt höger på kontorsstolen och behöver alltså inte vara direkt tunga uppgifter så länge dom sker ofta.

Sahrmann skriver att det är vanligt att vissa muskler testas svaga i relation till sin synergister även hos fysiskt aktiva individer. När en muskel i en grupp muskler blir dominant så ändras det hur rörelsen sker i leden. Exempelvis så gör en svag gluteus maximus och en stark hamstrings att femur glider anteriort i acetebulum i flexionsrörelse och kan ge upphov till flera problem.

Muskelstyrka

kontraktila element /sarkomerer)främst parallellt men också längsgående i mindre  utsträckning och hypotroferas om dom används mycket och utmanande i styrka.   

Muskler kommer förlora kontraktila element (sarkomerer) främst parallellt men också till viss del i fibrernas längdsriktning och artofieras till minimal tension både aktivt och passivt om dom inte används frekvent. På samma sätt kommer dom få fler kontraktila element(sarkomerer) och hypotroferas om dom används mycket och utmanande i styrka.   

Bristen på motstånd för en muskel skapar alltså minskade sarkomerkedjor samt minskar mängden bindväv vilket kan minska både den aktiva och passiva tensionen i en muskel vilket påverkar stödet till en led.

Ex är armbågsflexorerna svaga och tensionen minimal i vila kommer den troliga vilopositionen  för leden vara i ökad extension trots neutral axel.

Relevant när man hittar muskelsvaghet är att koorigera rörelsemönstret som lett till svagheten samt att träna muskeln specifikt. Även statiska positioner kan behöva ändras som sker under sömn där en muskel kan sträckas ut hela natten.

Första två veckorna av träning hos svaga muskler sker den största förändringen neuralt. Efter ungefär 4 veckor av styrketräning kan man se en ökning av tvärsnittsarean.

En sträckning eller bristning i en muskel kan ske vid förlängning i för hög fart och vid för hög belastning vilket kan ge upphov till muskelsvaghet pga skada. Till skillnad från en svag muskel så smärtar den skadade muskeln vid arbete eller max utsträckning.

Vid ökad belastning så adapteras inte bara muskler utan även ex ligament och senor som blir både starkare och stiffare vilket ger mer passiv tensionen.

Muskellängd:

Muskler kan bli långa pga:

-        -   Långvarig position där muskeln är förlängd.

-         -   Bristning eller sträckning.

-          -  Oavbruten stretching. Ex i immobiliserad förlängd position

Muskler blir svaga av att hållas under långt tid i förlängda positioner. Det kan exempelvis vara gluteus medius hos kvinnor med stort bäcken som sover på sidan så att muskeln hålls i utsträckt läge vilket innebär att höften är i adduktion, flexion och inåtrotation. I en testsituation blir alltså en position med extension, utåtrotation och abduktion svag.

Översträckta muskler kan ses med blotta ögat som deprimerade skuldror, stående höftadduktion mm. Det är viktigt att testa muskeln i hela rörelsebanan då den kan vara stark i inre- men svag i yttre banan eller tvärtom.

För att identifiera översträckta muskler ska svaghet finnas i hela rörelsebanan och muskel kan förlängas mer än idealt.

Ökad muskellängd sekundärt till bristning/sträckning.

I undersökningen är det viktigt att ta reda på om smärtan kommer av en förkortad eller förlängd muskel då approachen till dessa är olika. När en muskel har fått en bristning läker den bättre om den inte utsätts för hårt motstånd eller konstant tension. Detta skapar problem för muskler som arbetar posturalt som övre trapetzius som vid en bristning hela tiden utsätts för tension av skuldergördeln som tynger och den läker därmed sämre. Ökad belastning kan komma från BH-bandens tryck och avlastning ges för muskeln via ex tejpning. Sahrmann ger som tips för kvinnor med stora bröst att tejpa ihop BH-bandet baktill för att ta bort en del tension.

Adaption

När en muskel hålls i en förlängd position skapas flera sarkomerer. Dessa muskler kommer att skapa sin största kraft längre ut i rörelsebanan än innan och skapa mindre kraft i en förkortad position. Detta kan ev. förklaras med en större överlappning av aktin och myosin filament i den förlängda muskeln. Detta blir relevant bla. för höftabduktorerna som blir svaga i inre banan och gången kan förändras liknande den som en höftplastik patient har efter operationen innan  avslutad rehab.

Förkortad muskel orsakat av anatomisk adaption – Förlust av sakomerer.

Viktigaste är inte hur många graders minskning i längd som en muskel minskar utan snarare hur det påverkar ledens funktion i aktivitet. Sarkomererna börjar minska redan mellan 2-4 veckor i immobilisering hos muskler i förkortad position.

När sarkomerer minskat är lågintensiv långvarig stretching att föredra.

Muskulär stiffness är inte att ROM är inskränkt utan för att muskeln inte snabbt kan tas ut i sin fulla ROM. Anatomisk verkar det vara så att i de flesta fall där en muskel blir förkortad blir antagonisten förlängd. Traditionellt har man behandlat den korta muskel men inte försökt behandla den förlängda. Men den förlängda muskeln adapterar sig inte automatisk för att antagonisten blir längre.

Ex en behandlad kort hamstring ger inte automatiskt kortare ländryggsmuskler. Den ofta bästa interventionen är att kontrahera den långa muskeln i kort läge och samtidigt sträcka ut den korta.

Sahrmann skriver att man ska försöka bibehålla denna position i 20-30 minuter 6 gånger om dagen.

Detta bör vara fallet om det skett en adaptiv förkortning med sarkomerförlust vilket borde ge mer av ett stopp i endrange snarare än att det släpper efter när patienten slappnar av.

Att skilja längdskillnader inom synergister.

Sahrmann skriver att enbart pga att en rörelseriktning är förkortad  innebär inte det per automatik att alla muskler som gör denna rörelse är korta. Den vanligaste kompensatoriska rörelsen som lätt lurar en är rotation.

Som exempel kan man vid sittande knäextension komma till 15 graders flexion med höften rak medans man kommer till kanske 5 graders flexion om patienten tillåts rotera medial i höften tyder det på att mediala men inte laterala hamstring är kort.

Muskel och mjukvävnad stiffness:

Stiffness defineras som en förändring i tension/enhet  av förändring i längd.

Sahrmann använder stiffness som begrepp när hon förlänger en muskel och stödjevävnaden. Den primära intracellulära komponenten som skapar motståndet i stiffness är titin som är ett stort protein i stödjevävnaden. Även andra komponenter spelar såklart in i att skapa stiffness.

Hypertrofi skapar fler av både kontraktila och stödjevävnadesprotein vilket är orsaken till ökat motstånd inte bara i end range utan i hela rörelsebanan mot förlängning. I motsats till hypertofi minskar atrofi stiffnessen pga. minskande kontraktila och stödjevävnadsproteiner och antalet korsbryggor.

Sahrmann lyfter fram hypotesen att rörelse sker tidigare i den led som har en mindre grad av stiffness snarare än en med mindre stiffness. Detta innebär att rörelse kommer ske först där minst motstånd finns när flera leder är inblandade. De blir alltså utsatta för ökad grad av rörlighet. Det innebär dock inte per definition att muskel är kort.

Sahrmann visar med ett exempel på hur man kan diffa en stiff muskel från en kort muskel:

I detta exemplet används hamstrings från magliggande med  korrekt hållning i ryggen.

Vid flexion av knät drar hamstrings bäckenet i posterior tilt vilket ska stabiliseras av höft flexorerna och ryggextensorerna.

1.       Korrekt utförande är att knät flekteras och bäcken/lumbalområdet inte rör sig.

2.       Kort rectus femoris – utan bäcken/lumbalrörelser böjs knät till 90 grader eller mindre men därefter tar det stopp.

3.       Stiffness av rectus femoris med automatisk stabilisering – Vid passiv men inte aktiv knäflexion så kompenserar lumbalen med extension.

4.       Vid stiff och kort rectus femoris med bäcken/lumbalkompensation –Lumbalen extenderar i rörelsen vid 60 grader knäflexion och knät flekterar till 135 grader. Vid manuell fasthållning av bäckent stannar flexionen vid 90 grader.

5.       Stiff inte kort rectus femoris med bäcken/lumbal kompensation – knät flekterar och bäckenet tiltar anteriort. Lumbalen ökar vid 60 graders knäflexion men knät fortsätter till 135 grader. När terapeuten stabiliserar bäckenet manuellt är fortfarande knät i 135 grader.

6.       Icke fungerande bäcken/lumbal stabilitet – Bäckenet tiltar direkt vid initiering av knäflexion.

Vid stiffness är det alltså inte kortheten i muskeln som är problemet utan att olika leder blir olika stiffa vilket skapar kompensatoriska rörelser som ger mikrotrauman och smärta. Sahrmann påpekar också att träningen att förbättra stiffnessen främst ska vara relativt specifik då en kontraktil träning inte kan generaliseras till alla aktiviteter.

Fortsätter i nästa inlägg

Avhandlingens studier

Här följer några inlägg som kort tar upp vad Eva Rassmussen Barr kommit fram till i sin doktorsavhandling som är en avhandling som baseras på 4 studier.

Studie 1
Studien jämför främst V02max mellan en patientgrupp med ländryggssmärta och en kontrollgrupp utan smärta.

Studien har inkluderat 57 personer i vardera grupper som alla genomförde åstrands submax cykeltest.
Det som hittades i studien var en signifikant skillnad hos kvninnorna där smärtgruppen hade lägre V02max men när man slog ihop män och kvinnor var signifikansen borta. Gruppen med ländryggsmärta hade en signifikant lägre aktivitetsnivå och 68% av gruppen med ländryggsmärta uppgav att dom minskat sin fysiska aktivitet efter smärtan kommit.

Orsaker till lägre VO2max hos män är associerat till högre ålder medans det hos kvinnor är associerat till högre BMI och lägre nivåer av self efficacy(tron på den egna förmågan).

Som eventuell begränsning av studien skriver Rasmussen Barr att kontrollgruppen inte nödvändigtvis är ett genomsnitt av hela befolkningen vad gäller V02max så man kan inte veta säkert om resultaten hade varierat om så varit fallet, även en högre power hade varit att föredra.

I den andra studien av Eva Rasmussen Barrs avhandling så instruerar sjukgymnasten individuellt patienterna i träning och ökade belastningen vid besök 1 gång i veckan i 6 veckor. Graderingen var på ett sådant sätt att övningarna gick från liggande till stående där dom också belastades mer funktionellt. För programmet se avhandlingen på sidan 76. I studien användes en också en referensgrupp som fick manuell behandling med stretching, traktion och mobilisering utifrån den kliniska undersökningen

Träningen innebar att man lätt drar in anterolaterala abdominala väggen och försöker få tajthet i multifiderna samtidigt som man andas avslappnat. Det vill säga spänna åt bålkorsetten. Detta ska sedan inkopereras i vardagliga sysslor.

Studien följdes därefter upp direkt efter och båda grupperna hade bättre funktion, mindre uppskattad smärta och bättre uppskattad hälsa. Det var dock signifikant bättre funktion för träningsgruppen i relation till referensgruppen.

I 3 månader och 12 månaders uppföljningen hade träningsgruppen bibehållit sina förbättringar medans inga sådana förbättringar fanns hos referensgruppen.
Klart flera i referensgruppen hade fått återkommande ländryggssmärtor.

Träningsprogrammet är utformat utifrån boken Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain av Richardsson, Jull och Hodges.

I den tredje studien i avhandlingen utvärderas effekten av graderad träning med betoning på stabilitetsträning hos patienter med icke specifik återkommande ländryggssmärta. Patienterna tränade på klinik i gång i vecka i 8 veckor och gjorde hemträningsprogram.
I studien fick interventionsgruppen träning och kontrollgruppen dagliga promenader.  Se appendix 2 för träningsprogrammet sid 77 i avhandlingen.

Resultaten visar på att träningsgruppen visade signifikant bättre resultat rörande funktion både direkt efter och i långtidsuppföljningarna. Vad gäller smärta visade träningsgruppen en minskad smärta direkt efter men inte i långtidsuppföljningarna. Träningsgruppen fick också bättre resultat rörande tron på den egna förmågan och hälsotillstånd i uppföljningarna.

I studie 4. En kohort studie som ämnar hitta tidiga prediktorer för dåligt resultat hos patienter med återkommande ländryggssmärta i en arbetande population. Studien använde flera frågeformulär rörande hälsa som gavs ut innan- och efter behandling somt följdes upp över tid.

Resultaten pekar mot att dålig self efficacy för fysisk aktivitet, stora funktionsproblem och hög smärtskattning är dom viktigaste prediktorerna för dåliga behandlingsresultat för funktion och smärta.


Sammanfattning av avhandlingen:

I stort visar avhandlingen nyttan med så kallad stabiliserande träning då den upplevda funktionen blev bättre hos patienter i långtidsuppföljningen i relation till manuell terapi och dagliga promenader. Däremot verkar behandlingsformen inte förbättra den upplevda smärtan över tid vilket är lite förvånande då träningen ämnar minska eller ta bort smärtan som mikrotrauman ger. Lite underligt kan också tyckas att återkommande episoder och behov av vård var signifikant lägre  i träningsgrupperna men att smärtan ändå skattades relativt lika.
Faktorerna för patienter med sämre prognos var inte direkt förvånande. Däremot ges inga svar på hur jag i mitt arbete ska förändra upplägget för dessa patienter.

I stort ger studien ändå positiva resultat och jag ska i senare inlägg gå igenom hur man kan undersöka och behandla ländryggssmärtor med metoder som ligger nära dom presenterade i Eva Rasmussen Barrs avhandling såsom Movement impairment syndrome (Sahrmann) och kinetic control (Comerford, Mottram) samt lite annorlunda från  ryggdoktorn McGill.

Ländryggssmärta

Jag har precis läst OMT-specialisten och forskaren Eva Rasmussen-Barrs doktorsavhandling "Återkommande ländryggssmärta - Träningsintervention och prognostiska faktor" och tänkte skriva om det jag fann intressant med denna. Det jag skriver är bara fragment av Rasmussen-Barrs avhandling och jag rekommenderar en läsning av hela avhandlingen som kan hittas här.

  
Introduktion/bakgrund:

Ca 5-15% av patienter med ländryggsmärta har en klar patoanatomisk diagnos resten är så kallade icke specifik ländryggsmärta. Rasmussen-Barrs avhandling handlar om den stora patientgruppen utan specifik diagnos som har återkommande ländryggsmärtor. Den definition som används i avhandlingen av icke specifik ländryggsmärta är: Smärta, värk eller obehag under costala linjen och över inferiora gluteala vecken med eller utan radiation till nedre extremitet.
Definitionen av återkommande ländryggsmärtor var: Smärta som återkommer efter smärtfri period.

Man räknar på att livsprevalencen hos den svenska arbetande populationen är 69% och att 60-70% får återkommande smärtepisod inom 6 månader efter den första episoden.

Till riskfaktorer räknas: Kvinna, lågutbildad och låg status på arbetet.
Fysiska riskfaktorer är tunga arbeten, helkroppsvibrerande arbeten, frekventa böjningar och vridningar av ländryggen i arbetet, frekventa tungas lyft.
Psykiska faktorer är att man har för höga krav på sig, dålig hjälp eller missnöjdhet.

Skada
Punjabi hypotiserar att trauma eller repetativa mikrotrauman kan skapa skada i spinala ligament, diskar och fasettleder och påverka mekanoreceptorer vilka i sin tur skickar signaler vidare som förändrar mönstret på hur muskeln aktiveras vilket ger ytterligare belastning på fasettlederna.

Riktlinjer:
Dom evidensbaserade riktlinjerna som finns säger att patienter med ländryggsmärta ska fortsätta med sina dagliga aktiviteter i den mån det är möjligt och att man ska ha en aktiv approach i behandlingen.

Manuell behandling

Det finns moderat till stark evidens för att ortopedisk manuell terapi kan vara effektiv till att minska smärta och förbättra funktion på kort sikt.

Tränings behandling

Riktlinjerna säger att träningsterapi är effektivare på att minska smärta och funktionsnedsättning än passiva behandlingar. Men ingen approach funkar klokrent för alla och behöver självklart individualiseras.

Graderad stabilisationsträning

Syftar till att undvika ytterligare skador på lumbalryggens strukturer och verka för en hållning som minimerar stressen på berörda strukturer.
Tidigare forskning har hittat försämrad funktion hos TrA och multifider hos patienter med LBP. Hodges med flera hittade minskad tvärsnittsarea på multifiderna hos personer som fått sin första episod av ländryggssmärta än kontrollgrupp.
När man tränade vad som kallas specifik stabiliserande träning så blev återhämtningen av tvärsnittsarean bättre och återkommande episoder av smärta lägre än kontrollgruppen.
Proggression i träningen sker utifrån smärta, rörelsekvalité och rörelsekontroll.        

Det huvudsakliga syftet med avhandling var att "utvärdera effekten av ett träningsprogram med successiv stegring för icke-sjukskrivna personer med återkommande ländryggssmärta, samt att undersöka vilka faktorer som indicerar en sämre prognos avseende funktion och smärta".