Low back disorders - McGill

Stuart Mcgill skrev för över 10 år sedan boken så säkert har det skett vissa uppdateringar om läget kring ländryggar. Hans böcker har inspirerat många kliniker och han har blivit ännu större bland styrkelyftare och bodybuilders för sin expertis kring hur ett lyft ska gå till för bli så starkt som möjligt utan att skada ryggen.


Jag läste hans "bok low back disorders" och har skrivit några saker jag tyckte var extra intressanta:

Low back pain

Rörelserytm i lumala/bäckenområdet:

Traditionellt har man ansett att första 60 graderna av flexion sker i lumbalen och därefter i höften. Man har sett hos olympiska tyngdlyftare att dom gör tvärtom och försöker hålla ryggen i neutralt läge och ta ut rrl.i höften.

Att undvika full flexion är profylaktiskt och terapeutiskt för att hjälpa ligament och disk från för hög stress.

Vid böjning framåt där ryggraden flekterar arbetar extensorerna eccentriskt, vid full flexion tar passiva strukturer över musklernas arbete i rörelsen.

Att promenera snabbt ger bättre armrörelse och högre stiffness i bålen vilket kan vara bra behandlingsmässigt och preventivt.

I sittande utsätts diskarna för högre belastning än i stående pga flexion i lumbalen. Sittandet ger minskad aktivitet i abdominala väggen och ökade extensoraktivitet utan ryggstöd.

Det varierande sittandet är bästa interventionen vid sittande arbete.

Sidoplankan ger klart högre ratio i favör till obliquus än situps samt minskar kompressionen i ryggraden.

Övningar att undvika är roman chair(den vanliga sneda ställningen där folk gör ryggextensioner i gymmet) och än värre magliggande rygglyft med samtidig benextension. Det är strikt förbjudet att göra full flexion på morgonen i behandlinsväg. Klart bättre är fågelhunden med ben eller ben och arm.

Det är främst skjuvkraft som skapar skada i ryggen och den ökar mest vid full flexion och är som minst i neutral position då musklerna som hindrar skjuvningen jobbar som bäst.

McGill håller med Janda om att glutealmusklerna generellt jobbar för lite vid ryggsmärtor.

Det är inte fruktbart att säga till patienten att göra knäböj när dom ska lyfta då det oftast inte är applicerbart på deras arbetsuppgift samt mycket energikrävande. Istället ska man sträva efter neutral bål i lyftet så man jobbar mot skjuvkraften för att skydda ligament och diskar.Rörelsen ska alltså ske främst i höft och lite i knä.

Tittar man på olympiska lyftare så låser dom bålen och tar all rörelse i höften.

Oftast behöver inte Intra abdominalt tryck tränas upp då det kommer naturligt. Det är däremot viktigt att träna upp vid rejält tunga lyft.

Vid sittande ska man variera position ofta. Ta pauser där man först står 20 sek, sen sträcker armarna uppåt mot taket vilket ger en extension och ta där ett djupt andetag.

Patienter med ryggproblem ska undvika flexion på morgonen för att  minska symtomen. Man bör ha en lättare kontraktion i bålen för att stiffa ryggen ca 10% av max.

Vid smärta i rullande som när man rullar ur sängen, lär patienten göra detta utan att vrida ryggen. DNS har några bra övningar för detta.

Rehabiliteringssteg:

Steg 1

Att klara att skilja på höft och lumbalflexion, träna med böjda knän.

-Visa först på sig själv.

- Visa bilder på koorekt lyft

-Använd pinne på ryggen för att se man inte flexar.

-Kan hålla med ena handen på ryggen och andra på magen.

-vid svårigheter att hitta neutralläge gör bäcken tilt.

Övning:

Stå i planka mot väggen och hitta smärtfria positionen därefter rotera åt ena sidan utan att vrida ryggen. Endast en arm ska vara kvar på väggen. Görs tills man klarar det smärtfritt.

Abdominal bracing är att spänna musklerna i bålen utan att dra in eller expandera magen men ändå spänna den.

Återträna gluteusmuskulaturen:

Är i princip omöjligt i maskin då det krävs lite höftabduktion för att komma åt gluteus medius och gluteus aktivering är försenad tills vinkeln är stor i höften. Enbensbenböj kopplar direkt på gluteus medius och tidigare gluteus maximus.

Lära sig aktivera gluteus medius:

Sidliggande musslan patienten håller ena tummen på SIAS och fingrarna på rumpan posteriort om SIAS. Ska här känna muskelkontraktionen. Ska endast användas för att sätta igång gluteus medius och inte för styrketräning.

Lära sig aktivera gluteus maximus:

Ryggliggande med böjda knän och fötterna på golvet. Patienten håller fingrar på glut max och ska tänka att den har ett mynt mellan skinkorna som ska hållas kvar genom att pressa samman skinkorna. Fokusera på att bäckenet inte tiltar i rörelsen och lumbalen är kvar i neutralposition. Därefter lyfts  bålen från underlaget. Klinikern ska här känna på hamstrings. Dom med hamstrings dominans över gluteus kommer direkt aktivera hamstrings innan rörelsen hunnit börja. Vilket är vanligt hos patienter som har vad Janda beskrev som nedre korssyndrom och cyklister. Träningen blir då att lyfta innan hamstring går på. Har patienten svårt för detta så sätt din egen fot framför patienternas tår. Patienten kan också instrueras att lätt spänna q-ceps. Man kan också lätt slå på patientens quads för att få dom att lätt trycka mot klinikerns fot.

Börja med basic squatsmönster

Ej att börja för tidigt om smärtan i ryggen är för stor.

Korta squats

Sitt på kanten av en brits eller stol, benen under kroppen och inte använda armstöden, ha lumbalen neutral och lätt spänd bål. Från stående till sittande hålls armarna ut helt åt sidan för att under squaten flyttas framåt. Bättre säga squata bakåt än neråt. Rörelsen sker främst i höften.

Single-legged squat.

Först ha ena foten bakom och sträck efter ett distalt objekt. Sedan Sträck rakt ut åt sidan till ett distalt objekt. Patienten ska hela tiden ha en neutral lumbal position, fokucera på höftrörelsen, gluteus i extensionen

Steg 2 Skapa stabilitet genom övningar och utbildning

Generellt ska man inte börja för hårt, ha en konternuerlig förbättringskurva och kartlägga vilken typ av styrka patienten behöver.

Steg 3 utveckla uthållighet

Proggressionen för att bygga uthållighet ska i början ske utan att patienten blir trött.

Varje set ska vara ca 7-8 sekunder och göras i flera set snarare än att öka tiden.

Träning utan att bli trött ska ske med god teknik ex genom att öka antal repetitioner efter vila så att det inte är syret i musklerna som blir failure.

Utvärdering:

Heel drop test:

Från rakt kan det vara end plate fraktur eller kompressionsfraktur då det ger kompression rak neråt (som vid oestoporos). Görs det i extension testar man snarare fasettledssmärta eller eller neurala arch.

Utförs från tåstående där man släpper ner hälen till marken.

Sittande kompressionstest:

Testar posterior disken för bråck/buktning då den provoceras i flexion.

Börja med neutralt sittande på stol. Ta tag i stolen dra mot golvet samtidigt som patienten flekterar

Stående extensions test:

Ger belastning på fasetterna, minskar utrymmet för nervroten, ger tension på anteriora longitudinella ligamentet och anteriora annulus.

SLUMP test:

Menat att ge tension till ischiasnerven på nervrotsnivå.

Börja med utsträckt knä från sittande, lägg sen till dorsalflexion i vristen och avsluta med flexion i cervikalen. Ökar nackflexionen inte symtomen så  så är det inte ischiias och man kan börja leta från hamstrings, iliopoas, SI-led, höft etc. Om positivt är flexion kontraindicerat.

Gör också SLR.

Test mot sjuvkrafter i lumbalen:

Patienten ligger på magen med höften över bänkens kant avslappnad med fötterna i golvet. Klinikern gör då ett P/A skjuvning på varje segment med start på S1.

Om smärta i ett segment be pat. Lyfta fötterna från golvet och gör om då lumbala muskler som hindrar skjuvkraft är ikopplade om smärtan avtar är smärtan skjuvnings relaterad. Obs att vissa använder lumbalen för höftextensionen och det kan ge hyperextension i lumbalen.

Ofta verkar det vara svårt att skilja smärta från höft och lumbalrygg då smärta ofta förläggs till skinkorna.

Höfttest:

Flexa höften och gör inåtrotation. Höftledssmärta är rätt distinkt med radiering till ljumsken eller över iguinale eller mediala/anteriora låret.

Posturala test:

Sittande (hur ser det ut)? Sittande i flexion är indikation på flexionsintolerans.

Resa sig från stol. Hos flexionsintoleranta göra uppstigningen med flexion och ibland höftextension. Andra inskränkningar i rörlighet från ex fot, höft knä mm kan framträda.

Stående:

Man kan se överspända extensorer: Enkla koorigeringar som höft extension, retraktion av axlar, dra in hakan kan stänga av detta.

En koorigering är att rotera tummarna i utåtrotation och retrahera axlarna. En annan är främst för dom som helt hänger på ligamenten att lätt spänna abdomerna i några få procent i stående.

Gångmönster

Titta efter ihopsjunken posture, små steg, armpendling från armbågarna ändra till upprätt bröst, svinga från axlarna, längre och snabbare steg och unvika ankfötter.

Man bör också kolla dynamiken mellan bäckenet och bröstkorgen då lumbalen kan vara utsatt för mycket rörelse. Hos dessa minskar smärtar ofta med abdominal bracing. Hos unga bodybuilders finns ofta en för stiff thorakal och skulderdel. Träna dom att gå med mer stiffness i lumbalen och mindre i thorakalen genom att gå med ”attityd” som om man"ägde världen" eller "gå utan oro" minskar ofta smärtan i lumbalen.

Manuella tester för rörelsekontroll:

Proprioception acuity:

Att ha förmågan att hitta smärtfriposition för ryggraden verkar vara svårt i kroniska ryggar.

Väggplankan är till för dessa att hitta sin smärtfria postion och göra det till en träning.

Börjar med att patienten ska hitta sin mest smärtfria position. Klinikern rör pelvis framåt och bakåt genom en kombination av höft och ryggradsflexion/extension.

När positionen som är smärtfrias hittas facilitera via fingrarna obliquus aktiveringen.

När bålen är stabil görs en rotation via fötterna med bålen helt fixerad. Gå sedan tillbaka.

Titta efter spinal hinges:

Hinges är segment som bär mer än dom borde. Sagitellt ses dom ofta vid sittande  eller stående flexion. Vanligt är det i th-l-övergången.  För idrottare är det ofta bra att hjälpa bristen på stiffness genom lats aktivering genom skulderdepression  med lyftning av bröstkorgen. Lumbala hinges är oftast bättre hanterade via abdominal bracing. Ibland sker rotations hinges vilket kan hanteras genom bracing och undvikande av smärtfylld rotation.

En flexions hinge på L2-L3  kan behandlas via rocking backward med neutral ryggrad, bracing och lumbal/höft medvetenhet.

Kontroll av rotations rörelser:

Push up test visar dålig kontroll av rotation i bålen.

-          Armhävningsposition

-          Lyft ena handen från golvet i en kontrollerad rörelse och sätt den på andra armens armbåge.

-          Pelvis och bröstkorgen ska ligga kvar på samma ställe utan rotation

-          En ytterligare övning är att lyfta ena foten i höftextension utan att rotera bäckenet.

Bäckenlyfts test:

Bäckenlyft med ett ben extenderat är också ett test på rotationskontroll. Pat. Ska klara detta utan rotation eller flexion i lumbala regionen.

 Muskel test för uthållighet:

Lateralt uthållnings muskeltest:

Sidoplankan med övre foten framför den undre och lyfter upp sig till en rak linje. Armen som ej stödjer sig på underlaget hålls på axeln.

Flexor uthållningstest:

Sitt i en vinkel på 55 grader(gärna först med en sned kudde eller dylikt) med knäna och höfterna flexade till ca 90 grader. Armarna hålls korsade över bröstet med händerna på motsatta axlar. Antingen fixerars tårna i ett redskap eller via klinikerns händer. Flytta kudden 10 cm bakåt och be patienten hålla kvar. Ska försöka hålla så länge som möjligt. Failure när någon del nuddar kudden.

Bakre extensorerna test:

(Bering-sorensen test) Ligger med överkroppen utanför britsen med bäcken, knän och höft fastsatta. Armarna hålls korsade över bröstet. Failure inträffar när överkroppen tappar från horizontell position.

Normalvärden på en ung population

Extension män 161 sek och kvinnor 185 sek

Flexion män 136 sek och kvinnor 134

Höger sidoplanka män 95 sek och kvinnor 83 sek

Vänster sidoplanka män 99 sek och kvinnor 86 sek.

Välja säkra och effektiva övningar:

1.       Curl up utan att flexa nacken eller lyfta nacken och thorakalen högt från underlaget.

2.       Sidoplankan

3.       Fågelhunden 

Nybörjarens program för stabilisering:

1.       Börja med flexion/extension cykler för att minska stramheten. Det är en rörelseövning inte en stretch så gå inte ut i ytterlägena. Gör minst 5-6 cykler. Ger det ischias minska ROM.

2.       Gör en partiell squat långsamt där pelvis rör sig neråt och bakåt. OBS att ryggraden inte ska röra sig. (Potty squat). Bra att använda ex stol.

3.       Nervglidning om ischiias

4.       Koorekta curl ups

5.       Laterala muskel övningar med sidoplankan

6.       Fågelhunden.

Generellt ska den isometriska fasen i uthållighetsövningarna inte vara längre än 7-8 sekunder.

Se till att det inte sker någon deviation som lumbal flattening mot golvet eller förlust av neutral position.

Övningar som kan användas i stabilisationsprogram

Nybörjar curl-up:

1.     Ryggliggande med händerna under lumbalen. Viktigt att inte platta ut lumbalen då det ger stress på supportvävnad.

2.     Ena benet böjs till 90 grader och den andra ligger rakt vilket hindrar lumbalen från att plattas ut.

3.     Cervikalryggen och huvudet ska ses som ett rigit block på thorakalen. Patienter som får ont i nacken av övningen ska pressa tungan upp i gommen bakom framtänderna vilket främjar stabilitet i nacken.

4.     En mild form är att man inte lyfter mer än att huvudet precis lyfter. Rörelsen sker mitthorakalt. En mer ansträngande variant är där skuldran lyfts och armbågarna är kvar i underlaget. 

Isometrisk övning för nacken  

I dessa övningar rör sig inte nacken eller huvudet tungan är i gommens tak. Händerna ger motstånd mot flexion, lateral flexion och bak för att motstå extension.

Curl up mellansvår

Som tidigare curl up men med höjda armbågar några centimeter

Avancerad curl up

förspänning av abdominala väggen och djupandning för att lägga till diafragma. Facilitera med händerna

Sidoplanka:

 Är en bra övning för att utmana stabilizatorer som QL, Lats och obliquus utan att ge för hög spinal belastning.

Det finns patienter som är för svaga för sidoplankan även från knäna. Dessa patienter kan börja med väggplankan som i rörelsen blir en sidoplanka. Se till att patienten roterar via tårna och ge cues för pelvis och bröstkorgsen via klinikerns händer.

Hos vissa personer smärtar axlarna för mycket dessa kan ligga på sidan och enbart lyfta upp benen till neutralnivå.

Sidoplankan:

Nybörjare – Från knäna som är böjda 90 grader och fria handen på motsatt axel för att stabilisera. Sträck tills all vikt är på armbåge och knä samt lite ben.

Mellan sidoplankan - Sker med raka ben med övre benet framför för att göra det möjligt att rulla och utmana abdominala väggen lite mer.

Avancerad sidoplanka – Att gå från en sidoplanka till den andra utan att tappa kontrollen mellan pelvis och lumbalen. Blir alltså att gå från sidoplanka till rak planka och sedan till andra sidan och återigen göra sidoplanka.

  

Fågelhunden:

Startposition är händerna i golvet direkt nedanför axlarna och knäna i direkt nedom höfterna.

Börja med att lyfta en hand eller ett knä ovan golvet ca 2 cm. Detta ska klaras smärtfritt innan fortsatt proggression.

Vanligaste felen är att bäckenet roterar och därmed ryggen eller att man ej klarar att hålla en neutral ryggrad.

Nybörjarens fågelhund: Lyft ett ben eller en arm åt gången

Mellan fågelhunden: Klarar att lyfta diagonalt arm/ben. Lyft ej arm eller ben högre än horizontella linjen. Målet är att klara 6-8 sek och god form inkluderar en neutral ryggrad utan ryggrörelser och abdominal spänning.

Avancerad fågelhund:

Patienten ska inte vila genom att sätta ner extremiteterna vid varje repetition. Istället ska dom dra knä och hand längs underlaget. I slutet på rörelsen ska den sträckta armen göras stiff genom co-contraktion via skuldran.

Kapitel 13

Avancerade övningar:

Curl up högsta nivån:

1.     Gör abdominal spänning

2.     Curla upp mot spänningen men inte högre än tidigare övning

3.     Gör ett par djupandning i curl positionen samtidigt som patienten håller spänningen.

4.     Med abdominalen spändoch stiff kan man göra mer plymetriska övningar med snabba skulder och höftflexioner. Ingen rörlighet förutom i skuldra och höft.

Sidoplankan högsta nivån:

Som svåraste nivån på sidoplankan som tidigare beskrivits men med dynamisk avslappning och kontraktion i abdominalerna.

Efter detta kan patienten börja med abdominal stående träning. En övning som involverar hela övre kedjan är overhead cable pull.

All rörelse är i höften.

Fågelhunden högsta nivån:

Lätta vikter kan läggas till på vrist och handled.

Plyometriskt:

A.      Fågelhundsposition med ben och arm utsträckta.

B.      Flytta fot och hand neråt mot golvet men fortfarande utsträckta.

C.      Nudda golvet

D.      Spänning i bålen och en kort extensor kontraktion görs i skuldran och höften. Ingen rörelse i ryggraden.

Squat med överhuvudet motstånd:

Utmanar rygg och höftextensorerna

Ha armarna uppsträckta och ena handen över den andra tryck händerna emot varandra vilket ger rubust rekrytering av övre rygg och skuldermuskulatur och bröstmuskulatur.

Man ska rotera vilken hand somär först. Squata ner till 45 grader i höft. Ryggen är i neutralposition.

Enbens good morning kan göras på samma sätt om man är intresserad av mer hamstrings.

Vissa atleter eller arbetare riskerar bara ryggradsinstabilitet när dom andas tungt.

För att komma på rätsidan med detta så 1. Får patienten cykla på motionscykel för att öka andningsfrekvensen till tung. 2. Direkt på detta göra sidoplanka på golvet.

Samma kan göras med fågelhunden och curl up.

Träning för vridnings kapacitet

Håll vikt i ena handen, stöd med den andra. Koppla på spänning. Håll emot vridningen samtidigt som vikten lyfts och håll lumbalen neutral. (Enhandsrodd)

  

Övriga bra övningar är high pulls, low pulls och chopping övningar.

Speciella förslag för dom vars ryggar blir sämre i sittande och som har svårigheter att stå upp:

-         För att motverka den kumulativa stressen av sittande kan man ofta föreslå att använda en ryggsäck med vikten långt ner i säcken(ca 5-10 kg). Sen promenera i lite kuperad terräng i någon timme.

Detta betyder att ryggextensorerna ej behöver vara ikopplade i den analgetisk flexionsgången vilket effektivt tar bort spänningar.

Cable pull-downs för lumbal stabilization

Lats är en essential muskel för ryggstabilisering. Bra övning förutom squats med överhuvudet tryck är cable pull down. 

Kinetic Control - rotation

Rotation

Problemen i rotation kommer oftast i anknytning till flexions- eller extensionsdysfunktion. Vid rotationsproblem är oftast smärtan unilateral.

Idealt mönster i rotation/sidoböjning:

Patienten ska rotera fullt åt höger och vänster i stående på det sätt dom normalt gör.

Det ska ske en jämn rörelse i hela ryggraden och benen ska bidra till rotationen.

I den spinala rotationen ska ländryggen stå för ca 10-15 graders rotation, thorakalen med ca 30-35 grader. Man beräknar att benen bidrar med ca 45 graders rotation. Dvs sammanlagt 90 grader. Ha uppsikt så inte bäckenet åker framåt i rotationen och se till att inte vikten förflyttas i bålområdet utan att det är ren rotation.

Rörelsefel som är sammankopplade med rotation i bäcken-ländryggsområdet

Relativ stiffness:

Inskränkt rörlighet i höftens rotation - vilket gör att bäcken-länden tar ut mer rörlighet för att kompensera.

Inskränkt thorakal rotation i nedre och eller mellan thorakalen – Kan göra så att det blir kompensatorisk ökad rörelse i rotation ofta L5-S1

Relativ flexibilitet:

Lumbal-bäckenområdet kan initiera rotationsrörelsen och bidra mer till rörelsen i relation till höft/thorakal som börjar senare och bidrar mindre.

Indikationer för att testa rotationen för okontrollerade rörelser är:

·       Hypermobilitet i rotationen

·       Initiering av rotation i bäcken-lumbalregionen

·       Symtom som smärta

·       Assymetriska eller unilaterala symtom associerade med flexion eller extension

·       Assymetrisk hållning i bäcken-lumbalområdet

Tester/behandling

Bent knee fall out test i ryggliggande:

Går att göra med PBU under varje sida av ryggen annars så funkar ju ögon och palpation också. Används PBU så indikerar ett ökat tryck att det sker en rotation åt det hållet.

Patienten böjer ena knät upp så att foten ligger vid knäskålen. Instruera patienten att ryggen ska ligga helt still samtidigt som knät på det böjda benet faller ut åt sidan till 45 grader och sedan tillbaka. Klarar man detta utan rörelser i rygg/bäcken är testet negativt. Gör testet på båda sidorna.

Är testet positivt så kan man tänka att bålens rotations stabiliserare fungerar dåligt.

Koorigering:

Samma som testet där patienten inte går längre än att hen klarar att hålla emot rotationen.

Det vanligaste är att obliqerna inte fungerar optimalt och därför inte kontrollerar rotationen. Ex ska vänster obliqus externus och höger obliqus internus kontrollera rotationen när höger ben fälls ut åt sidan. Om kontrollen är dålig kan man med cues försöka få patienten att först spänna obliqus externus och internus.

Externus aktiverar man genom att dra den anteriora nedre bröstkorgen kaudalt och posteriort mot ryggraden sikta draget mot  kontralaterala sidan. Samtidigt ska patienten dra in hela den abdominala väggen (alltså inte bara nedre delen som vid TrA aktivering).

Inernus aktiveras genom att patienten instrueras att lyfta ipsilaterala sidans SIAS i en anterior och kraniell riktning samtidigt som hen drar in hela den abdominala väggen.

Denna förspänning ger såklart ökat tryck på PBU men det är ok.

Vid hemövningar kan patienten palpera kontralaterala SIAS och posterolaterala cristakanten ispilateralt för att själv känna rörelser och korrigera detta.

En progression av övningen är att foten på benet som ska falla ut åt sidan lyfts 5 cm från underlaget.

Single knee flexion test i magliggande

Syftar till att testa kontroll av extension i länd-bäckenområdet under flexion i ett knä.

Patienten ligger i neutral position och ombeds flektera ena knät. Bäcken-länd området ska för negativt test klara att ligga still utan rotation från rectus femoris drag i 120 graders knäflexion. Det ska heller inte ske någon ökad extension i lumbalen trots att paraspinalerna går på.

Koorigeringen är liksom tidigare att göra övningen i det rörelseomfång för knät som patienten klarar utan bäcken-ländrörelser.

Sitting kne extension test

Testar bäcken-ländkontrollen vid sittande knäextension där tension skapas i hamstrings.

Sitt på brits utan att fötterna når marken och i neutral position. Försök bibehålla neutrala positionen samtidigt som knät sträcks ut. För godkänt test ska patienten var 15-10 grader från full extension och utan medrörelser.

Koorigering:

Som testet men gå inte högre än att bäcken-ländområdet hålls stilla. Stanna i högsta läget några sekunder.  Självpalpera ryggen för att känna så det inte sker någon medrörelse.

Det kan ske att nerv ger symtom då det liknar slumptest se till att håll foten plantarflekterad för att undvika detta.

Kinetic Control extension

Det ideala mönstret vid extension är en jämn kurv längs hela ryggraden.

Bäckenet gör en mindre anterior tilt och i slutläget är höften i 10-15 graders extension.

Rörelsefel relaterat till extension:

Relativ stiffness:

Höft flexorn TFL hindrar höftextension vilket gör att ländryggen kompenserar för detta.

Thorakal restiktion i flexion kan leda till ökad lumbal extension.

Relativ flexibilitet:

Finns främst två:

Den första är lumbal extension via att rörelsen initieras av ökad framåt ”sway” i bäckenet vilket gör extensionen vid S1-L5 okontrollerad och större vilket gör att thorakalen och höfterna minskar sin medverkan i extension. Detta gör såklart att ett fåtal segment tar nästan all belastning istället för att den fördelas över hela  nedre thorakalen och lumbalen. Övre thorkalen tar endast en försvinnande liten del av vikten. Detta gör också att segmenten L5-S1 får en anterior translation och vi får vad författarna kallar en segmentell hinge där det är synligt att det berörda segmentet ”åkt framåt”. Kan i enstaka fall också ske i andra lumbala segment.

Den andra är lumbal extension via ökad anterior bäcken tilt vilket ger hyperextension i ländryggen dvs den blir inte segmentell utan generell. Även här så minskar det bidragen från thorakalen och höfterna. Den anteriora tilten och lumbala extensionen kvarstår under vägen tillbaka till rak rygg.

Författarna skriver att det är viktigt att kunna platta ut ländryggen mot en vägg särskilt för extensionskontrollen mellan lumbalryggen och thorakalryggen.

Idealt ska en person kunna stå med fötterna 5-10 cm från väggen skulderbrett isär och knäna lätt böjda för att ta bort tension från höftflexorerna. Sakrum och thorakalryggen ligger emot väggen och för godkänt ska patienten klara att spända glutarna och magmusklerna för att planna ut ländryggen mot väggen och hålla den positionen.  Dom två dysfunktioner man kan se i detta test är rekrytering dysfunktion vilket innebär att antingen enbart abdominal eller gluteal muskulatur gör hela jobbet. Det kan också röra sig om en mobilitets dysfunktion att patienten inte kan planna ut ländryggen.

Koorigeringen:

Stå som beskrivet innan med thorakalen och sakrum mot en vägg och aktivt planna ut så att ländryggen hamnar närmare väggen utan att thorakalen rör sig eller smärtar. Håll den positionen 10 sekunder och gör i 10 repetitioner. Progressionen är att öka på tiden tills det känns enkelt och ländryggen kommer till väggen och att positionen kan hållas 2-3 min.

Co-aktivering av laterala magmuskler och gluteer i magliggande

Patienten instrueras att aktivt dra in den abdominala väggen via laterala magmsuklera TrA och obliquerna. Efter detta ska patienten kontrahera glutealmusklerna. Idealt ska gluterna slå på fint symmetriskt och utan att tappa kontraktionen från den abdominala väggen. Det är främst dessa muskler som kan kontrollera extensions skador.

Dysfunktion: Rekryteringsdysfunktion om glutealmuskulaturen har svårt att co-aktiveras med abdominala muskler. Antingen aktiveras dom inte alls eller så blir det en asymmetrisk aktivering.

Koorigering:

Aktivera abdominalerna som tidigare beskrivits och spänn därefter gluteerna och håll 10 sekunder i 10 gånger. Målet är att klara 2-3min.

Test och behandling av okontrollerade rörelser i lumbal extension:

Chest lift test

Testar förmågan att kontrollera anterior tilt i bäckenet och lumbal extension samtidigt som man tar ut thorakal extension i sittande.

Patienten sitter på en bänk med fötterna hängande fritt och med hela ryggraden i neutral position. Huvudet ä rpositionerat direkt över axlarna. Sätt ena handen på sakrum och andra på sternum.

Övningen går ut på att inte röra bäckenet/lumbalen och föra sternum upp så det blir en thorakal extension vilket då blir ett negativt test.

Den okontrollerade rörelsen vi kan få se är anterior bäckentilt och multisegmentell hyperextension.

bilder och text här

Koorigering:

I sina hemövningar ska patienten själv kontrollera rörelserna med en hand på sterum och en på sakrum. Varvid patienten gör samma sak som vid testsituationen med neutralt bäcken och ländrygg. Klarar patienten inte full thorakal extension utan medrörelser ska man i början bara träna till den gränsen.

Är kontrollen väldigt nedsatt kan patienten stå på alla fyra och först hitta den neutrala positionen och göra den thorakala i den positionen. Obs nacken ska inte roteras bakåt.

Forward Lean test i sittande:

Går ut på att patienten ska flektera i höfterna från sittande utan att bäckenet/lumbalen lämnar neutral position. Klinikern palpera S2, L5 och L2 om fingrarna inte rörsig i avstånd från varandra under övningen är testet negativt. Rör sig fingrarna närmare varandra under dom första 30 graderna av höftflektion ses det som okontrollerad rörelse i extension.

Som vanligt är det testet som är hemövningen med självpalpation på nämnda spinoser. Om testet var för svårt så kan patienten minska graderna på höftflektion alternativt stödja händerna på en stol för att ta bort vikt. Bilder och text här

Double knee bend test:

Testar motorisk kontroll av lumbal extension och anterior bäckentilt under bilateral knäflexion i magliggande.

Patienten ligger med neutral rygg på mage och klinikern lägger en hand på ryggen med fingrar på nedre ländkotorna och sakrum. Patienten ska då göra knäflexion med båda benen till ca 120 grader eller tills det sker rörelse i extension i ryggen med anterior bäcken tilt. Klarar man 120 grader knäflexion utan medrörelse är testet negativt. Obs att det troligtvis kommer ske en paraspinal aktivering vilket är helt ok.

Om positivt test så har ländryggen en okontrollerad rörelse pga tensionen av rectus femoris och eller att bäckenet roterar anteriort pga högre tension från muskler som drar anteriort än dom som drar posteriort. Bilder och text här

Koorigering

Korrigeringen är att göra övningen med självpalpation och inte gå längre i knäflexionen än att man klarar neutral ländrygg. På klinik kan man så klart ha en PBU tryckmätare för att underlätta arbetet.

Hip extension lift

Att klara att hålla en neutral länd/bäcken fram magliggande höftextension.

Patienten ligger på en brits med höften direkt utanför bänken på ena kortsidan och båda fötterna i marken. Patienten ska sen först sträck ut knät på den sidan som ska lyftas och lyfta ett ben i taget upp till 0 grader. Negativt test är om patienten klarar detta utan medrörelser i ländryggen. Klinikerna palperar här också dom lägre ländkotorna och sakrum med fingrar för att kontrollera om dom kommer närmare varandra(extension) eller ej.

Korrigeringen blir samma som testet där man bara går så långt i höftextension att ingen medrörelse sker i lumbalen. Patienten kan självpalpera nedre lumbalen och sakrum för att undvika extension samt att c-aktivera abdominalerna och glutealerna i rörelsen. 

Bilder och test här

Kinetic Control - Flexion i ländrygg + test + behandling

Flexion

Testar kort och gott hur väl det stabiliserande systemen klarar att kontrollera flexion i lumbalryggen.

Här kommer en beskrivning av ideal flexion:

1. Stående med fötterna i neutral position böja sig framåt.
2. Idealt är det då lika mycket flexion i thorakalen som i lumbalen och höfterna flekterar till ca 70 grader. Simultant ska flexionen i ryggraden och höften ske.Man ska klara att med fingrarna nå marken utan att böja knäna.
3. Bäckenet och höften ska leda rörelsen tillbaka till upprätt samtidigt som ryggraden succesivt sträcker ut sig.

Rörelsefel vid lumbal flexion

Här används Sahrmanns teori om relativ stiffness.
· Restriktion i höftflexion pga hamstrings. Höfterna klarar inte 70 graders flexion vilket gör att ryggraden kompenserar med ökad flexionsrörlighet.
· Thorakal inskränkning i flexion gör att mer rörlighet måste tas ut i ländryggen.
Relativt flexibel( kan vara okontrollerad rörelse)
·  Ländryggen initierar rörelsen till flexion och bidrar därmed mer till rörelsen ofta ser man då hyperflexion i ländryggen vid end range. På väg upp till rak så fortsätter man att ha länden i flexion och bäckenet i posterior tilt och sträcks först ut sent i rörelsen.
·  Segmentell flexions hinge – Om endast en spinos är prominent. Detta är ofta L5 som man ser glida isär från sacrum vid test. Resten av lordosen kan vara ok varvid detta måste kollas noga.
·  Multisegmentell hyperextension – Ökad flexion i stora delar eller hela ländryggen i flexion. Dvs oförmågan att hålla länden neutral. Under höftflexion ses en ökad lumbal flexion och posterior bäckentilt.

Indikationer för att testa om lumbal flexion är okontrollerad:

•        Hypermobil ländflexion
•        Ländflexion initierar framårböjningen.
•        Att flexion ger symtom som smärta, obehag etc.

Tester:

Boken har flera tester för varje rörelseriktning. Här ska jag presentera 4 för flexionsriktningen.

Trunk lean test/Waiters Bow:

Testar okontrollerad rörelse i flexion för ländrygg. Används främst vid test av smärta som kommer i vardagliga situationer som inkluderar flexion i stående eller sittande.

Behövs styrka i ytliga ES, spinalis och multifider. Eventuella rörelsefel härstammar troligtvis från stram hamstrings, strama eller svaga ytliga gluteer, quadratus lumburum, rectus abdominis alt. nedsatt neuromuskulär kontroll. En annan felkälla kan eventuellt vara rejält nedsatt rörlighet i höftleden.

Testet görs från stående med mjuka men inte böjda knän. Pat. ska för godkänt test klara att hålla neutralposition i lumbalryggen och flektera i höften 50 grader. Kontrollera att patienten håller neutral ländrygg genom att lägga ett finger på L2, L5 och S2 rör sig inte fingrarna isär hålls lumbalen neutral och glider dom isär är lumbalen inte neutral.

Förbättras motoriska kontrollen av instruktioner och korrigeringar bedöms det inte som en relevant rörelsedysfunktion.

Diffa strukturell stramhet och stiffness från sittande där man håller manuellt fast bäckenet när pt. extenderar i knäna om pt. kommer lika högt som när man inte håller i bäckenet alternativt ökar rörligheten efter ett fåtal repetitioner rör det sig om stiffness.

Behandling: Självpalpation av tidigare nämnda spinoser och träna på framåtlutning i neutralrygg. Går också bra att tejpa för att få samma feedback. Spegel för visuell feedback kan vara bra. Obs att rörelsen ej ska ge symtom, om så sker minska rörelseuttaget i flexion. Om patienten inte kan klara rörelsen kontrollerat ska hen bara göra flexionen inom det spannet som hen kan kontrollera alternativt hålla i en stol för att ta bort vikten från överkroppen. Bilder mm finns på denna länk.

Double knee extension test:

Testar okontrollerad rörelse i flexion för ländrygg

Sitt i neutralläge dvs. med lite lordos och tyngden på sittknölarna. Akromion är i en vertikal linje över ischiadicum Fötterna några centimeter över golvet försök hålla bäcken/lumbala området i den neutrala positionen och sträck i knäna. Klarar man inte hålla ryggen tills 15-10 grader är det negativt.

Detta kan ex. bero på stiffness eller strukturell stramhet som testas på samma sätt som i waiters bow.

Tränas via palpation av S2-L5-L2 och eller tejpning samt gärna spegel där man gör övningen som beskrivits ovan. Man ska aldrig gå längre i rörelseuttaget än att man klarar att bibehålla neutral ländrygg.

Har man dålig kontroll träna med ett ben i taget. Här finns bilder och test kring testet

Backward push test:

Testar kontroll av lumbal flexion och posterior bäckentilt.

Stå på alla fyra och patienten trycker sig bakåt med händerna. Rörelsen bakåt sker via höftlederna medans ländrygg och bäcken ligger rakt. Liksom tidigare test så kontrolleras flexionen via L2, L5 och S2. Instruktionen är att trycka sig bakåt mot hälarna samtidigt som ryggen hålls rak(neutral). Vid negativt test så klarar patienten att hålla ländryggen neutral till 120 grader.

Självträningen är att göra testövningen hemma . Det är såklart lite svårare här med självpalpation varvid spegel och tejp blir viktigare. Liksom tidigare övningar ska patienten inte gå längre än att ländryggen hålls neutral.

Felkällor:

Höftledsstelhet, strama gluteer, svårt att förstå hur man muskulärt gör och dålig proprioception.

Uteslut höftrörlighet i passivt ryggliggande. Stabilisera bäckenet med ena handen och känn på end-fell. Är det mjukt och går att öka=stiff gluteus. Här finns bilder och instruktioner

Chest drop test

Syftar till att kunna skilja på aktiv thorakalflexion och lumbal flexion. Dvs kunna hålla lumbalen neutral samtidigt som thorakalen flekterar.

Görs i sittande utan stöd och utan att fötterna når marken(oklart varför marken inte får nuddas ser själv ingen större poäng med det) och i neutral ryggradsposition. Håll ena handen på sternum föratt känna thorakala flexionen och den andra på sternum för att kontrollera bäckenrörelser.

Flektera genom att sternum faller mot bäckenet utan kompensatoriska rörelser i bäckenet/lumbalen. Testet är positivt om flexion kommer i lumbalryggen innan full flexion åstakommits i thorakalryggen.

Återträningen är som vanligt egenpalpation av S2. L5 och L2 under rörelsen samt spegel och tejp.

Är kontrollen väldigt dålig kan man börja med att stå på alla fyra och  göra proceduren baklänges. Dvs börja vid full thorakal flexion, därifrån få till neutral position i lumbalen och bäckenet alternativt först få till neutralposition i lumbalen i fyrfotastående och därefter flektera thorakalen. Här finns test och bilder

Kinetic Control

Mark Comerford och Sarah Mottram har skrivit boken Kinetic Control som blivit populär inte minst i Sverige där OMT sektionen har flera kurser. Jag vet även att Umeå och Luleå  använder boken i fristående kurser samt i OMT mastern.

Boken kostar ju, som de flesta medicinböcker i mitt tycke, för mycket men jag tycker den är bra skriven och ger i relation till Sahrmann som kräver mer av klinikerns erfarenhet klara gränsvärden vad som är en fullgod kontrollerad rörelse och vad som är en icke kontrollerad rörelse. Enligt mig är det ganska skönt att läsa att patienten ska klara 120 graders flexion utan medrörelse i ländryggen även fast risken såklart är att man stirrar på gränsvärdena och missar annat.

När jag läste en kurs på Umeå Universitet så användes Kinetic Control parallellt med Movement impairment  syndromes och jag tycker dom kompletterar varandra bra och ger en solid bas i hur man icke manuellt terapeutiskt kan arbeta med icke optimala rörelser och muskelimbalanser.

Ska också nämna att författarna till Kinetic Control också skrivit flera intressanta artiklar bland annat om det som kallas globala och lokala muskler som man kan fördjupa sig i med ett gott glas rött en fredagskväll. Nåväl då jag börjat med ett ländryggstema på bloggen ska jag fortsätta med det här och skriva utifrån kapitel 5 i Kinetic Control. Det kommer ske i två delar först lite mer teoretiskt och sedan i några praktiska delar.

Bäcken-Lumbalrygg

Den rörelsebaserad diagnostiken har på senare tid fått ett större utrymme i takt med att forskning visat att den minskar återkommande episoder av ländryggsmärta och verkar vara ett bättre sätt att behandla kroniska ryggar. Författarna är inne på samma väg som Shirley Sahrmann att icke specifik ländryggsmärta bättre kan hanteras om man undersöker motor kontroll och rörelser än att försöka hitta en patologi.

Olika posturala positioner ger olika muskulära aktiveringar i bålen. En stående position med bibehållen lordos och lätt anterior tilt i bäckenet ger en högre aktivering av obliqus internus och ytliga multifider än en stående position med rakare thorakal och lumbal samt minskad anterior bäcken tilt som istället ger en ökad ES aktivering. Sway backposition ger en ökad rectus abdominis aktivering och sway back samt den ihopsjunkna hållning i sittande ger en minskad obliqus internus och multifid aktivering och alla dessa förändringar i muskelaktiveringen är länkande till ländryggsmärta.

Förändringar i alignment har sett hos personer med flexionssmärta i lumbalen. Dessa personer sitter närmare sin end-range i flexion och har en ökad posterior tilt i bäckenet i relation till besvärsfria personer. Dessa personer har också sämre uthållighet i ryggmusklerna.

Segmentell dysfunktionell rörelse sker hos personerna med flexionssmärta tidigt i flexionsrörelsen när rörelsen borde vara under neuromuskulär kontroll och inte i slutet på rörelsen när istället passiv vävnad tar över. Det har alltså inträffat en förändring i kontrollen av segmentell rörelse.

Exempel på orsak till smärta hos patienter med okontrollerade rörelser i extension och rotation. Dessa visar asymmetri i rörelsen och dessa segment visar främst i början av rörligheten ett större uttag i problemregionen i lateral flexion. Det eller dom segment som är inblandande kommer då få ett ökat rörelseuttag, frekvent ökad stress som ackumuleras tills smärta uppstår. Smärta i det muskuloskeletala systemet ger som dom flesta vet förändringar i mönstren för muskelaktivering i funktionella rörelser vilket ger oss kliniker en del att jobba med.

Kapitlet går vidare med att belägga sina teser om återträning av motor kontroll, muskelaktivering och kontroll av tidigare okontrollerade rörelser via kortare referat av andras forskning på området.

Diagnos:

Diagnoserna baseras på relationen mellan okontrollerade rörelser och symtom. Man tittar alltså efter att det dom kallar give(okontrollerad rörelse) i ett segment och riktningen i vilket symtom uppkommer.

En riktningspecifik okontrollerad rörelse kan se ut på två olika sätt.

1.       Segmentell – Ett segment som tar ut ökad translatorisk rörelse (kallas i boken ”hinge”). Detta ser man relativt enkelt genom att hålla fingrar på spinoserna är exempelvis den okontrollerade rörelsen i flexion kommer man märka att fingrarna åker mer isär. Vid extension glider segmentet i början av rörelsen för långt anteriort och därefter glider inte det övre segmenten neråt och bakåt över det undre segmentet på ett optimalt sätt vilket innebär att spinosen är mer anteriort än optimalt.

2.       Multisegmentellt – Undersöks vid flexion antingen helt visuellt eller med palpation på ländryggens spinoser. Om patienten inte kan hålla lumbalen neutral i flexion i höften och man ser en kurva över hela lumbalen eller känner att alla segmenten går isär. Extensionen sker också visuellt eller via palpation där man ser en rejält ökad kurvatur eller känner det som beskrivits i segmentell extension.

Principerna för Kinetic Controls tester är ganska enkla. Det går ut på att hitta området och riktningen för en okontrollerad rörelse. Detta sker genom muntliga instruktioner där man inte ger cues eller feed-back och ser om patienten klarar att göra rörelse i en led samtidigt som en annan hålls stilla. Ex flexion i höften utan att ländryggen rör sig.

Dom använder sig av en skala på 3 för att bedöma rörelsen.

3. God kontroll

2. Otillräcklig kontroll

1. okontrollerad

En trea får man ifall man klarar god kontroll till gränsvärdena. Jag tolkar det som att det ej finns några klara gränsvärden av nivå 2 och 1.

Extensions/rotationssyndrom i ländryggen, övningar enligt MSI

Då kommer sista inlägget om ländryggar utifrån Sahrmanns bok. Tar bara upp ett av syndromen hon skriver om. Jag gillar hennes bok och skulle rekommendera alla fysioterapeuter att orka läsa igenom den för den är bra och efter vad jag märkt förbättrar behandlingsresultaten.

Nu kommer några av dom övningarna som Sahrmann använder för behandling av kombinationen rotations-och extensionssyndrom:

 Framåtböjning med neutral(rak) ländrygg nivå 1

Syfte: öka rörligheten i höften och minska den i ländryggen, förbättra förmågan att böja i höften utan stort rörelseuttag i ländryggen och förbättra skinkmusklernas funktion.

1.       Stå axelbrett med fötterna. Lägg händerna på bordet och vila överkroppens tyngd i händerna.

2.       Böj enbart i höftleden, tänk att skjuta bak rumpan lite och lätt böja i knälederna. I takt med att du kommer längre ner böjer du mer i armbågarna.

3.       I nedre läget spänner du skinkmusklerna och går tillbaka till upprätt. Även här sker mest rörelse i höftleden.

Framåtböjning med neutral(rak) ländrygg nivå 2

1.       Stå axelbrett med fötterna.                    

2.       Böj enbart i höftleden, tänk att skjuta bak rumpan lite och lätt böja i knälederna.

3.       I nedre läget spänner du skinkmusklerna och går tillbaka till upprätt. Även här sker mest rörelse i höftleden.

Lateral flexion

Syfte: Förbättra paraspinal rörlighet, öka rörligheten i magmuskler samt minska rörlighet i vissa ryggsegment.

1.       Stå med ryggen mot en vägg och ha händerna ovan huvudet.

2.       Böj åt ena sidan. Tänk att du böjer åt sidan mer i skulderpartiet än i bålen.

3.       Återgå till ursprungspositionen

Höft och knäextension med kontralaterala benet böjt i knä och höft

Syfte: att stretcha höftböjarna och att förbättra kontrollen av bäckenet via magmuskler.

1.       Ligg på rygg med böjda ben och fötterna på golvet. Spänn lätt magen genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

2.       Lyft upp ena benet mot bröstet och håll kvar det med händerna.

3.       Glid med det andra benet mot utsträckt position. Stoppa om det börjar smärta.

4.       Magmusklerna är spända för att hindra att bäckenet roterar vilket ger en ökad svank i ländryggen.

5.       Om du helt klarar att sträcka ut benet glid då ut det åt sidan några decimeter och sedan in mot mitten igen och tillbaka upp i startläge.

Höft- och knäextension från höft-och knäflexion

Syfte: Förbättra bäckenkontrollen via magmusklerna

1.       Böj knä och höfter i ryggliggande och ha fötterna på golvet. Vid behov ha en liten kudde under övre ryggen/huvud

2.       Lägg fingrarna på magmusklernaoch spänn lätt musklerna genom att ”dra naveln mot ryggraden”

3.       Låt ena benet glida ut till full utsträckning utan att bäckenet rör sig(ökad svank)

4.       Om du inte känner någon smärta låt den andra benet glida ner.

5.       För långsamt upp ett ben i taget till startposition och börja om.

Höft-och knäflexion från passiv höft- och knäextension

Syfte: Förbättra rörligheten i höftflexion, förbättra töjbarheten på höftextensorer(gluteus maximus och piriformis).

1.       Ryggliggande med ena benet böjt i höft och knä och foten på golvet.

2.       Ta med händerna eller en handduk runt låret och stretcha

Höft- och knäflexion med glidande häl från knä- och höftextension

Syfte: Att förbättra magmusklernas funktion att kontrollera bäckenrörelser samt att stretcha höftflexorerna

1.       Ligg på rygg med raka ben. Och lägg fingrarna på magmusklerna.

2.       Spänn magmusklerna genom att ”dra naveln mot ryggraden”.

3.       Glid på golvet din ena fot mot rumpan genom att böja i knä- och höft. Slappna av i magmusklerna när du kommit hela vägen.

4.       Spänn återigen magmusklerna och glid ner foten tills benet är helt utsträckt. Försök undvika bäckenrörelser.

Proggression för nedre magmusklerna – unilateral höftflexion nivå 0.3

Syfte: Förbättra magmusklerns funktion (obliqus externus, rectus abdominis och transversus abdominis). Undvika rörelse i ländryggen vid benrörelser.

1.       Böj på knän i ryggliggande och höft samt ha fötterna på golvet. Håll med fingrarna på magmusklerna

2.       Spänn lätt magmusklerna genom att ”dra naveln mot ryggraden”.

3.       Lyft upp ena foten från golvet så att höften är i ca 90 grader, bibehåll magmuskelspänningen och sänk ner foten igen. Infinner sig smärta försök att trycka ner motsatt fot lite extra i golvet.

Använd en kudde under huvudet vid behov.

Proggression för nedre magmusklerna – knä mot bröst under höftflexion nivå 0.4

Syfte: Förbättra magmusklerns funktion (obliqus externus, rectus abdominis och transversus abdominis). Röra benen utan att rörelse sker i ländryggen eller bäckenet.

1.       Ligg på rygg med böjda knän med fötterna på golvet. Spänn magmusklerna lätt genom att ”dra naveln mot ryggraden”.

2.       Lyft ena knät mot bröstet och håll fast det med dina händer. Är detta svårt använd en handuk runt låret.

3.       Lyft den foten som fortfarande ligger på golvet ung 20-30 cm upp och sänk sakta ner den igen. Obs tappa inte magmuskels spänning!

Vid behov ha en kudde under huvudet.

Proggression för nedre magmusklerna – Knä- och höftflexion nivå 1A.

Syfte: Förbättra magmusklerns funktion (obliqus externus, rectus abdominis och transversus abdominis). Röra benen utan att rörelse sker i ländryggen eller bäckenet.

1.       Ligg på rygg med böjda ben med fötterna på golvet. Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

2.       Lyft upp ena foten och böj höften över 90 grader

3.       Lyft härifrån foten som fortfarande är kvar på marken en bit upp utan att rörelse sker i ländryggen och sätt ner den igen.

Proggression för nedre magmusklerna – Knä- och höftflexion nivå 1B.

Syfte: Förbättra magmusklerns funktion (obliqus externus, rectus abdominis och transversus abdominis). Röra benen utan att rörelse sker i ländryggen eller bäckenet.

1.       Ligg på rygg med böjda ben med fötterna på golvet. Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

2.       Lyft upp ena foten och böj höften till 90 grader

3.       Lyft härifrån foten som fortfarande är kvar på marken en bit upp utan att rörelse sker i ländryggen och sätt ner den igen.

Proggression för nedre magmusklerna – Knä- och höftextension nivå 2.

Syfte: Förbättra statiska kontraktionsförmågan hos magmusklerna. Klara att röra benen utan medrörelse i ländryggen.

1.       Ryggliggande. Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden. Ligg med båda benen böjda i höft och knä.

2.       Lyft upp ena foten tills höften är i 90 grader. Håll hela tiden kvar spänningen och pressa inte huvudet mot underlaget och andas.

3.       Lyft lätt upp foten som ligger kvar i golvet så att den bara lätt nuddar golvet.

4.       Glid ner den fot du just lyft genom att ha en lätt kontakt med golvet ända tills benet är helt utsträckt och slappna av här.

5.       Spänn återigen magen som beskrivits på punkt ett och glid tillbaka med det utsträckta benet.

Proggression för nedre magmusklerna – Knä- och höftextension nivå 3.

Syfte: Förbättra statiska kontraktionsförmågan hos magmusklerna. Klara att röra benen utan medrörelse i ländryggen.

1.       Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden. Ligg med båda benen böjda i höft och knä.

2.       Lyft upp ena foten tills höften är i 90 grader. Håll hela tiden kvar spänningen och pressa inte huvudet mot underlaget och andas.

3.       Lyft upp foten som ligger kvar i golvet.

4.       Sträck långsamt ut  den fot du just lyft utan att nudda golvet och slappna därefter av

5.       Spänn återigen magen som beskrivits på punkt ett och för tillbaka det utsträckta benet till böjt läge.                                                                                                                                                            

Proggression för nedre magmusklerna – höft- och knäflexioner nivå 4

Syfte: Förbättra funktionen hos magmusklerna.

1.       Ligg raklång med utsträckta ben. Spänn magmusklerna genom att ”dra naveln mot ryggraden”.

2.       Böj höfterna och knäna genom att glida fötterna på golvet

3.       Avsluta att lyfta upp fötterna från golvet

Höft abduktion –Utåtrotation från flekterad position (bent knee fallout) nivå 1.

Syfte: Förbättra isometrisk funktion i magmusklerna för att motverka bäckenrotation, att röra ben utan att röra bäckenet samt att töja på insidan lår.

1.       Placera händerna på bäckenet och        sträck ut ena benet. Spänn magen genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

2.       Låt knät på det böjda benet långsamt falla åt sidan utan att bäckenet följer                    med i rotation.

3.       Återgå till startposition

4.       Låt nu knät falla inåt lite och återgå till startposition.

5.       Ha vid behov en kudde under knät på det utsträckta benet.

Höft abduktion –Utåtrotation från flekterad position (bent knee fallout) nivå 2.

Syfte: Förbättra isometrisk funktion i magmusklerna för att motverka bäckenrotation samt att röra ben utan att röra bäckenet.

1.       Ha händerna påbäckenet och ena benet sträckt.

2.       Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

3.       Låt det böjda benet falla åt sidan utan att bäckenet rör sig.

4.       När du inte kommer längre utan rörelser i bäckenet så sträck ut benet heltoch tryck inte ner i golvet med ditt andra ben.

5.       Böj i knät och återgå till ursprungspositionen

6.       Vill man göra det ännu svårare kan man från den sträckta knäpositionen föra benet ännu mer åt sidan via höften.