Introduktion till movement system impairment syndrome

Shirley Sahrmann är en amerikansk professor i fysioterapi som skrev sin bok diagnos and treamtment of movement impairment syndrom 2002. Boken har med tiden fått ett stort genomslag och det finns många vittnessmål om hur konceptet fått dom att se på sitt kliniska arbete med helt nya glasögon.

Jag ska i två inlägg någorlunda kortfattat skriva om vad konceptet handlar om utifrån Sahrmanns bok från 2002.

Kinesiologiska modellen tar upp smärta som skapas av rörelse.

För rörelse behövs 4 delar: 1. Basen dvs. Det muskoloskeletala systemet.

2. Modulator som regulerar rörelser genom att kontrollera mönster och hur muskelaktiveringen sker dvs neurologiska systemet.

3. Biomekanik.

4. Stöddelen som består av vaskulärasystemet, hjärtat  och metabolism.

Det är optimalt för rörelsesystemet att rörelse i specifika leder sker åt olika håll och att det relativt ofta sker rörelse.  En specifik kroppshållning bör inte bibehållas längre än en timme.

Sahrmann skriver om 2 typer av effekter man kan se på mjuka vävnader som varit utsatta för att hålla emot  krafter. 1. Tidsberoende deformationer av mjukvävnad. 2 Adaption av mjukvävnad som innfattar proteinsyntes.

Sahrmann tar som exempel stretching där kort hård stretching ger upphov till deformation medans mjuka stretch i 1 timme kan vara en stimulans till adaption av mjukvävnad.

Som jag tolkar det så vänder sig Sahrmann mycket mot synsättet att en sjukdom, ett fel, eller ett trauma är det man letar efter för att ställa diagnos då hon menar att det ofta är icke optimala rörelse i det dagliga livet som på sikt skapar en abnormalitet i vävnaden och då ofta smärta. Det naturliga blir utifrån detta synsättet att förbättra rörelsen så att den skadliga stressen på vävnaderna minskar.

Sahrmann betonar att vad man gör och hur man rör sig påverkar rörelsekomponenter på samma som vi påverkar muskler funktion via styrketräning. Icke optimalt rörelser eller positioner i vardagen kommer ge stress på vävnader som i sin tur ger microtrauman som kan utvecklas till makrotrauman. Detta tankesätt går under namnet den kinesiopatologiska modellen.

Muskelstryka ses hos gemene man som något fördelaktigt men en ökad styrka hos muskler kan leda till problem. Muskler blir längre och kortare beroende på om antal sarkomerer ökar eller minskar. Detta kan i sig påverkar längd/styrka på synergister och antagonister och då i förlängningen rörelsemönster. Detta kan ske exempelvis om man hela tiden vrider sig åt höger på kontorsstolen och behöver alltså inte vara direkt tunga uppgifter så länge dom sker ofta.

Sahrmann skriver att det är vanligt att vissa muskler testas svaga i relation till sin synergister även hos fysiskt aktiva individer. När en muskel i en grupp muskler blir dominant så ändras det hur rörelsen sker i leden. Exempelvis så gör en svag gluteus maximus och en stark hamstrings att femur glider anteriort i acetebulum i flexionsrörelse och kan ge upphov till flera problem.

Muskelstyrka

kontraktila element /sarkomerer)främst parallellt men också längsgående i mindre  utsträckning och hypotroferas om dom används mycket och utmanande i styrka.   

Muskler kommer förlora kontraktila element (sarkomerer) främst parallellt men också till viss del i fibrernas längdsriktning och artofieras till minimal tension både aktivt och passivt om dom inte används frekvent. På samma sätt kommer dom få fler kontraktila element(sarkomerer) och hypotroferas om dom används mycket och utmanande i styrka.   

Bristen på motstånd för en muskel skapar alltså minskade sarkomerkedjor samt minskar mängden bindväv vilket kan minska både den aktiva och passiva tensionen i en muskel vilket påverkar stödet till en led.

Ex är armbågsflexorerna svaga och tensionen minimal i vila kommer den troliga vilopositionen  för leden vara i ökad extension trots neutral axel.

Relevant när man hittar muskelsvaghet är att koorigera rörelsemönstret som lett till svagheten samt att träna muskeln specifikt. Även statiska positioner kan behöva ändras som sker under sömn där en muskel kan sträckas ut hela natten.

Första två veckorna av träning hos svaga muskler sker den största förändringen neuralt. Efter ungefär 4 veckor av styrketräning kan man se en ökning av tvärsnittsarean.

En sträckning eller bristning i en muskel kan ske vid förlängning i för hög fart och vid för hög belastning vilket kan ge upphov till muskelsvaghet pga skada. Till skillnad från en svag muskel så smärtar den skadade muskeln vid arbete eller max utsträckning.

Vid ökad belastning så adapteras inte bara muskler utan även ex ligament och senor som blir både starkare och stiffare vilket ger mer passiv tensionen.

Muskellängd:

Muskler kan bli långa pga:

-        -   Långvarig position där muskeln är förlängd.

-         -   Bristning eller sträckning.

-          -  Oavbruten stretching. Ex i immobiliserad förlängd position

Muskler blir svaga av att hållas under långt tid i förlängda positioner. Det kan exempelvis vara gluteus medius hos kvinnor med stort bäcken som sover på sidan så att muskeln hålls i utsträckt läge vilket innebär att höften är i adduktion, flexion och inåtrotation. I en testsituation blir alltså en position med extension, utåtrotation och abduktion svag.

Översträckta muskler kan ses med blotta ögat som deprimerade skuldror, stående höftadduktion mm. Det är viktigt att testa muskeln i hela rörelsebanan då den kan vara stark i inre- men svag i yttre banan eller tvärtom.

För att identifiera översträckta muskler ska svaghet finnas i hela rörelsebanan och muskel kan förlängas mer än idealt.

Ökad muskellängd sekundärt till bristning/sträckning.

I undersökningen är det viktigt att ta reda på om smärtan kommer av en förkortad eller förlängd muskel då approachen till dessa är olika. När en muskel har fått en bristning läker den bättre om den inte utsätts för hårt motstånd eller konstant tension. Detta skapar problem för muskler som arbetar posturalt som övre trapetzius som vid en bristning hela tiden utsätts för tension av skuldergördeln som tynger och den läker därmed sämre. Ökad belastning kan komma från BH-bandens tryck och avlastning ges för muskeln via ex tejpning. Sahrmann ger som tips för kvinnor med stora bröst att tejpa ihop BH-bandet baktill för att ta bort en del tension.

Adaption

När en muskel hålls i en förlängd position skapas flera sarkomerer. Dessa muskler kommer att skapa sin största kraft längre ut i rörelsebanan än innan och skapa mindre kraft i en förkortad position. Detta kan ev. förklaras med en större överlappning av aktin och myosin filament i den förlängda muskeln. Detta blir relevant bla. för höftabduktorerna som blir svaga i inre banan och gången kan förändras liknande den som en höftplastik patient har efter operationen innan  avslutad rehab.

Förkortad muskel orsakat av anatomisk adaption – Förlust av sakomerer.

Viktigaste är inte hur många graders minskning i längd som en muskel minskar utan snarare hur det påverkar ledens funktion i aktivitet. Sarkomererna börjar minska redan mellan 2-4 veckor i immobilisering hos muskler i förkortad position.

När sarkomerer minskat är lågintensiv långvarig stretching att föredra.

Muskulär stiffness är inte att ROM är inskränkt utan för att muskeln inte snabbt kan tas ut i sin fulla ROM. Anatomisk verkar det vara så att i de flesta fall där en muskel blir förkortad blir antagonisten förlängd. Traditionellt har man behandlat den korta muskel men inte försökt behandla den förlängda. Men den förlängda muskeln adapterar sig inte automatisk för att antagonisten blir längre.

Ex en behandlad kort hamstring ger inte automatiskt kortare ländryggsmuskler. Den ofta bästa interventionen är att kontrahera den långa muskeln i kort läge och samtidigt sträcka ut den korta.

Sahrmann skriver att man ska försöka bibehålla denna position i 20-30 minuter 6 gånger om dagen.

Detta bör vara fallet om det skett en adaptiv förkortning med sarkomerförlust vilket borde ge mer av ett stopp i endrange snarare än att det släpper efter när patienten slappnar av.

Att skilja längdskillnader inom synergister.

Sahrmann skriver att enbart pga att en rörelseriktning är förkortad  innebär inte det per automatik att alla muskler som gör denna rörelse är korta. Den vanligaste kompensatoriska rörelsen som lätt lurar en är rotation.

Som exempel kan man vid sittande knäextension komma till 15 graders flexion med höften rak medans man kommer till kanske 5 graders flexion om patienten tillåts rotera medial i höften tyder det på att mediala men inte laterala hamstring är kort.

Muskel och mjukvävnad stiffness:

Stiffness defineras som en förändring i tension/enhet  av förändring i längd.

Sahrmann använder stiffness som begrepp när hon förlänger en muskel och stödjevävnaden. Den primära intracellulära komponenten som skapar motståndet i stiffness är titin som är ett stort protein i stödjevävnaden. Även andra komponenter spelar såklart in i att skapa stiffness.

Hypertrofi skapar fler av både kontraktila och stödjevävnadesprotein vilket är orsaken till ökat motstånd inte bara i end range utan i hela rörelsebanan mot förlängning. I motsats till hypertofi minskar atrofi stiffnessen pga. minskande kontraktila och stödjevävnadsproteiner och antalet korsbryggor.

Sahrmann lyfter fram hypotesen att rörelse sker tidigare i den led som har en mindre grad av stiffness snarare än en med mindre stiffness. Detta innebär att rörelse kommer ske först där minst motstånd finns när flera leder är inblandade. De blir alltså utsatta för ökad grad av rörlighet. Det innebär dock inte per definition att muskel är kort.

Sahrmann visar med ett exempel på hur man kan diffa en stiff muskel från en kort muskel:

I detta exemplet används hamstrings från magliggande med  korrekt hållning i ryggen.

Vid flexion av knät drar hamstrings bäckenet i posterior tilt vilket ska stabiliseras av höft flexorerna och ryggextensorerna.

1.       Korrekt utförande är att knät flekteras och bäcken/lumbalområdet inte rör sig.

2.       Kort rectus femoris – utan bäcken/lumbalrörelser böjs knät till 90 grader eller mindre men därefter tar det stopp.

3.       Stiffness av rectus femoris med automatisk stabilisering – Vid passiv men inte aktiv knäflexion så kompenserar lumbalen med extension.

4.       Vid stiff och kort rectus femoris med bäcken/lumbalkompensation –Lumbalen extenderar i rörelsen vid 60 grader knäflexion och knät flekterar till 135 grader. Vid manuell fasthållning av bäckent stannar flexionen vid 90 grader.

5.       Stiff inte kort rectus femoris med bäcken/lumbal kompensation – knät flekterar och bäckenet tiltar anteriort. Lumbalen ökar vid 60 graders knäflexion men knät fortsätter till 135 grader. När terapeuten stabiliserar bäckenet manuellt är fortfarande knät i 135 grader.

6.       Icke fungerande bäcken/lumbal stabilitet – Bäckenet tiltar direkt vid initiering av knäflexion.

Vid stiffness är det alltså inte kortheten i muskeln som är problemet utan att olika leder blir olika stiffa vilket skapar kompensatoriska rörelser som ger mikrotrauman och smärta. Sahrmann påpekar också att träningen att förbättra stiffnessen främst ska vara relativt specifik då en kontraktil träning inte kan generaliseras till alla aktiviteter.

Fortsätter i nästa inlägg