Knä enligt MSI

Jag vet att det vore betydligt lättare och roligare att läsa med bilder till. Har dock inte orkat fixa med det. Kanske kommer det i framtiden.
Under föräldraledighet så exponeras man sällan av skadad vävnad vilket ganska snabbt kan leda till abstinens. Som tur var finns det personer i ens bekantskapskrets som önskar att man tittar på deras problem.
Träffade för en vecka sedan en bekant med långvariga smärtor från knät som jag tolkade beror på ökad utåtrotation av tibia och ökad inåtrotation av femur.
Så tänkte här flika in med en text om knä generellt utifrån Movement System Impairments samt hur dom i boken testar och behandlar det specifika problem som min patient har samt förhoppningsvis även några ord om hur man manuell terapeutiskt kan gå tillväga.

Knä

Om man från sittande till stående får en valgus position med knäna indikerar det på femoral adduktion.

Vid minskad utåtrotation i höften beroende antingen på strukturella orsaker eller muskulär stiffness så ökar utåtrotationen i knäleden vilket ger ackumelerad stress och skada på sikt.

Den tibeofemurala leden kan vara relativt rörlig i relation till en stiff TFL vilket kan få en ökad utåtrotation av tibia vilket ger smärta. Om detta är smärtorsaken bör smärtan vara mindre om man gör squaten där man manuellt kontrollerar att höften inte går i adduktion.

Normalt alignment:

Undersöks från sidan och då ska det vara 0 graders vinkel(flexion/extension) mellan tibia och femur och 0 grader mellan bäckenet och femur. Även vristen ska vara i noll grader.

Sagitallt plan

Genu recurvatum eller hyperextension definieras som minst 5 graders knäextension. Detta tillstånd kan resultera i en böjning av tibia i antingen frontal eller sagitallt plan, en förändrad kompressionskraft i leden, funktionell svaghet i gluteus max och quadriceps samt en överrekrytering i hamstrings och uttänjning av den posteriora kapseln och ökad ligament laxitet. 

Personer som står i flexion i knäna när vi undersöker dom har ofta en långtgående atros eller en akut skada.

Det man ska komma ihåg när man tittar på alignment i knät är om det finns deviationer i höft och vrist. I boken tar dom upp att hyperextension ofta är associerat med posterior bäcken tilt, höft extension och plantarflexion i vristen samt att knäflexion är associerat med höftflexion och dorsalflexion i vristen.

Frontalt plan

Den longitudinella axeln i femur skiljer sig ca 10 grader från tibias longitudinella axel vilket gör att vi har en strukturell valgushållning som är helt normal. Om man är ambitiös och vill mäta vinkeln ska den ligga på mellan 170-175 grader hos vuxna. Detta gör att en vinkel mindre än 170 grader räknas som genu valgum och över 180 som genu varum. Genu Valgum ger då en ökad utsträckning och stress på mediala strukturerna av knät och ökad kompression på laterala delen av knät. Tvärtom gäller givetvis för genu varum.

Frontalplanets impairment i valgus och varus är nära sammankopplade med artros. Personer med artros får en snabbare försämring om dom har någon av dessa felställningar.

Mätning av varus och valgus rekommenderas att göra från anteriora sidan då benen är mer synligt härifrån.

Transversala planet:

Undersöks från anteriora och posteriora sidorna.

Femurs rotation undersöks från posteriora sidan genom att titta på hamstrings mediala och laterala kant. Normalt ska muskelns kanter ha samma distans till knät laterala som mediala del. Ligger tex. laterala delen av muskel lateralt om knät misstänks en ökad inåtrotation.

Ett annat sätt är att palpera mediala och laterala epikondylerna och se vilket håll dom är roterade åt.

Impairments:

Femoral rotation – Kan som tidigare nämnt ha en strukturell förklaring så detta ska undersökas. Tror Sahrmann brukar använda craigs test som man hittar via en enkel google sökning. Muskulärt kan det bero på svaga utåtrotatorer eller stiff/kort TFL

Det är mycket vanligare med ökad utåtrotation i tibia än inåtrotation.

I boken skriver författaren att när man hittar en utåtroterad tibia och fot ska man inte koorigera så foten står rakt då det troligtvis drar femur i ännu mer inåtrotation.

Patellofemurala impairments:

Impairments leder till ökad stress och peripatellar smärta. Vanligast är att patella ligger för lateralt eller superiort. Författaren hypotiserar att laterala förskjutningen kan ha att göra med svaghet av den obliqua vastus medialis och stram/stiff TFL. Att dom obliqua stråcken skulle ha denna effekt finns det dock ingen evidens för som fysiopodden har redogjort för i ett av sina program.

Den superiora patella mäts via insall-Salvati ration vilket innebär att patellas höjd ska ha en ratio i relation till patellarsenan på 0,8-1,2 allt över det räknas som superior och allt under det som inferior. När boken skrevs hade man ingen klar bild av orsaken men hypotiserade att ev. kunde quadriceps vara mer stiff än senan. Om man nu funnit svaret vet jag inte.

Knäts rörelser

Sagitallt plan:

Flexion/extension

Sker genom en axel från mediala till laterala femurkondylen. Den passiva rörligheten minskar inte signifikant när man blir vuxen men uttänjbarheten hos recus femoris och hamstrings har visat sig bidra till inskränkthet i knäleden hos äldre.

Frontalplan:

Gör adduktion och abduktion i en anterio/posterior axel. I stort en passiv rörelse som sker i ex. Gång.

Transversalplan:

Transversalplan:
En frisk individ beräknas ha ungefär dubbelt så mycket utåtrotation som inåtrotation.

När knät extenderas fullt sker en låsmekanism som för rotationen innebär att tibia roteras utåt ca 10 grader i relation till femur.

Muskelaktiviteter runt knät:

Extensionen sker nästan uteslutet av quadriceps. Huruvida quadriceps är orsak till en ökad placering för patella lateralt är oklart. Eventuellt kan det vara så att patella står högre än normalt om den blir kort eller relativt stiff. Den kan också bli funktionellt svag vid hyperextenderade knän.   

Flexionen:

Förutom knäflexion och höftextension hjälper hamstrings till med utåt- och inåtrotation i höft samt kan göra det i knäna.

Då hamstrings är en höftextensor kan den bli överaktiv om gluteus maximus ej jobbar optimalt vilket är vanligt vid sway back position och hyperextenderade knän.

Mediala hamstrings är en synergist i inåtrotation av höften och kan bli både kortare och dominant över biceps femoris. Detta är vanligt bland cyklister.

När den primära höftutåtrotatorn inte fungerar optimalt kan biceps femoris bli överansträngd då den försöker kompensera för utebliven effekt. Detta kan leda till muskelskada eller ökad utåtrotation av tibia.

Övriga intressanta muskler:

Gluteus maximus som är en primär utåtrotator i höften fäster till stor del i iliotibiala bandet. Det innebär att om gluteus maximus blir stiff eller kort så finns risken av detta påverkar IT-bandet. Relativt vanligt hos män som då sitter i ökad abduktion i höften.

Enligt boken är den sekundära utåtrotatorn gluteus medius posteriora del ofta en orsak till knäsmärta pga svaghet.

Tibiofemoralt rotationssyndrom:

Smärta orsakat av förändrad rotation i knäleden brukar kännas i mediala eller laterala ledspringan, runt patella eller vid TFL infästning. Smärtan kommer i rotationsaktiviteter för knät som gång, trappgång eller bara sittande med rotation. Relativt vanligt hos balettdansörer, joggare, ryttare och personer med stillasittande jobb. Personer med knäartros som har instabilitet brukar också vara drabbade.

Tibeofemoralt rotationssyndrom med valgus:

Klart vanligare hos kvinnor. Har man detta syndromet har man antingen ökad inåtrotation eller adduktion av femur eller ökad utåtrotation eller abduktion av tibia.

Det finns flera studer som visar på samband mellan detta syndrom och PFSS och löpareknä. Traditionellt har man kollat patellas position vid PFSS men flera studier har visat samband med rotationen mellan femur och tibia. Det finns även en studie som visat på att höft adduktion kan vara en delorsak till löpareknä.

Viktiga test:

Observera att menisk och ligamenttest ligger utanför bokens område.

Observation:

Som tidigare nämnt så tittar vi på varus/valgus, femural inåtrotation, tibial utåtrotation, supination/pronation i vrist, bäcken tilt och ev. förändrad lumbal lordos.

Stående test:

Single leg stance:

Som namnet antyder så står man på ett ben.
Vid stående på det involverade benet så ska man vid positivt test se en ökad inåtrotation av femur och ev en ökad vristpronation.

När man tittar på patienten stående på det ickeinvolverade benet så kan man ofta se utåtrotation i tibia när knät är flekterat till 90 grader.

Squat:

I en liten squat kan man vid positivt test se en höft adduktion/inåtrotation och ökad valgus. Detta kan ofta ge lite symtom. Om man koorigerar utförandet ska för positivt test smärtan minska.

Ryggliggande test:

1.       Ligg med både höfter och knän böjda.

2.       Håll runt ena låret och låt den andra fall ner utanför bänken.

Om smärta, koorigera tibiala utåtrotationen och testa om smärtan minskar.

Säger dock inget om det är varus eller valgus.

Magliggande test:

Här tittar man efter utåtrotation via tibia vid knäflexion. Precis som tidigare ska tibia manuellt koorigeras vid smärta för att se ex minskning av smärta.

Allmänt:

Klinisk erfarehet hos författarna till boken säger att när det rör sig om detta syndrom med valgus finns en ökad laxitet i knälederna, inte bara i den påverkade leden

Det är vanligt hos personer med detta syndrom att TFL har minskad uttöjbarhet vilket kan leda till ökad utåtrotation i tibia då dess infästning är i laterala tibia.

Det är vanligt att kapaciteten hos höftutåtrotatorerna och höftabduktorerna är nedsatt hos dessa personer. Ev kan också tibias inåtrotatorer vara försvagade med det är svår undersökt.

Gång:

Allmänt kollar man efter ökad inåtrotation och adduktion som ofta kommer tillsammans med pronation i fotleden.

Gång upp och ner för trappsteg:

Ofta smärtsamt. Patienter med syndromet plus valgus kommer ha femural adduktion och valgus i knät. Testa att koorigera felet och se om smärtan minskar. Detta är inte säkert pga att det är ett provocerande test.

När patienten tar ett steg upp kan man kolla i svingfasen om det sker en tibial rotation när patienten försöker gör fotavvecklingen. Gör hen det så indikerar det på att tibias inåtrotatorer ej gör sitt jobb när laterala hamstring kontraheras för att böja i knä.

Idrottare:

Har vi en patient vars symtom är svårare att provocera som hos en del idrottare är undersökning lämplig att göra på löpning, enbensbenböj och hopp.

Behandling:

Mål:

-          Att koorigera syndromet med rotation och valgus i knäleden i funktionella aktiviteter.

-          Förbättra prestationen på utåtrotatorer och abduktorer i höften samt tibias inåtrotatorer.

-          Förbättra töjbarheten på TFL

-          Ev behandla vristen om den inverkar.

Koorigerande övningar:

För det första handlar det om att förbättra alingment i dagliga aktiviteter.

1.       Vid hyperextension i knäna ska patienten instrueras i att inte låsa knäna i maxextension utan stå i 0 grader.

2.       I det transversala planet ska patienten lära sig att ha knät över foten med neutral rotation i höft och knä genom att minska inåtrotationen i femur och utåtrotationen i tibia. För att få till utåtrotationen i höften instruerar man verbalt att spänna glutealmuskulaturen/utåtrotatorena. Observera att detta ej ska göras om det finns strukturella förändringar som antetorsion eller tibial torsion.

I ordning ska man ändra utförandet på dom aktiviterna som skapar mest problem följt av dom aktiviteter som man gör oftast.

Gång:

För att kontrollera adduktion och inåtrotation ska skinkorna spännas i ståfasen. Detta är såklart svårt i början så man kan träna viktöverföring från höger till vänster med unilateral muskelkontraktion på benet som har vikt. Patienten ska också undvika att rotera på en fixerad fot vid svängar.

Är det frågan om en stor knäsmärta kan med fördel en käpp användas i motsatt hand.

Ett annat sätt att träna på kan vara att be patienten gå med fötter mer isär då det minskar adduktionen. Detta ska såklart bara göras om det en positiv effekt på smärtan.

Sittande till stående och stående till sittande:

Även här ska femural inåtrotation,adduktion och valgus i knäna undvikas.

När man ska ställa sig upp ska man glida fram på stolen och ha fötterna ganska brett isär och placerade bakom knäna. När uppresningen ska ske lutar sig patienten framåt för att flytta tibia mer över fötterna och lyfta sig upp via kontraktion av quadriceps och glutealmuskulaturen. Hela tiden ska knäna vara över fötterna i transversalplanet. Cues kan vara att ”ha knäna över andra tån(dig 2)”, ”låt inte knäna falla in”  och ”spänn rumpan”. Är detta ändå svårt kan det vara bra att spänna ett theraband runt distala femur så patienten får feedback när bandets tension minskar och patienten kan lätt trycka mot bandet.

Trappa:

Mycket är likt med ovanstående om att undvika femoral inåtrotation/adduktion och valgus i knäna.

Vid trappa uppåt kan det vara bra att luta sig lite extra framåt för att koppla in gluteerna bättre.

Är trappgång smärtande finns det flera metoder som passar dom flesta knäsmärtor oavsett orsak.

Att gå upp med icke involverade knät först tills det är möjligt att alternera.

Patienten kan vid uppgång hjälpa till med plantarflexionen på det icke involverade benet.

Uppmuntran att använda ledstången för att minska vikten.

Neråt kan man först gå med den involverade foten, är besvären för stora kan bakåtgående vara en idé.

När det börjar bli möjligt att gå ner med båda benen framåt så ska plantarflektorerna användas aktivt eccentrisk för att absorbera en del av kroppstyngden.

Andra aktiviteter:

I sittande är det vanligt att man sitter med knät i valgus. Detta ska koorigeras.

Här någonstans inser jag att inlägget håller på att bli för långt.
Återkommer i nästa inlägg med övningar och mobiliseringar vid detta syndrom.