Kinetic Control - rotation

Rotation

Problemen i rotation kommer oftast i anknytning till flexions- eller extensionsdysfunktion. Vid rotationsproblem är oftast smärtan unilateral.

Idealt mönster i rotation/sidoböjning:

Patienten ska rotera fullt åt höger och vänster i stående på det sätt dom normalt gör.

Det ska ske en jämn rörelse i hela ryggraden och benen ska bidra till rotationen.

I den spinala rotationen ska ländryggen stå för ca 10-15 graders rotation, thorakalen med ca 30-35 grader. Man beräknar att benen bidrar med ca 45 graders rotation. Dvs sammanlagt 90 grader. Ha uppsikt så inte bäckenet åker framåt i rotationen och se till att inte vikten förflyttas i bålområdet utan att det är ren rotation.

Rörelsefel som är sammankopplade med rotation i bäcken-ländryggsområdet

Relativ stiffness:

Inskränkt rörlighet i höftens rotation - vilket gör att bäcken-länden tar ut mer rörlighet för att kompensera.

Inskränkt thorakal rotation i nedre och eller mellan thorakalen – Kan göra så att det blir kompensatorisk ökad rörelse i rotation ofta L5-S1

Relativ flexibilitet:

Lumbal-bäckenområdet kan initiera rotationsrörelsen och bidra mer till rörelsen i relation till höft/thorakal som börjar senare och bidrar mindre.

Indikationer för att testa rotationen för okontrollerade rörelser är:

·       Hypermobilitet i rotationen

·       Initiering av rotation i bäcken-lumbalregionen

·       Symtom som smärta

·       Assymetriska eller unilaterala symtom associerade med flexion eller extension

·       Assymetrisk hållning i bäcken-lumbalområdet

Tester/behandling

Bent knee fall out test i ryggliggande:

Går att göra med PBU under varje sida av ryggen annars så funkar ju ögon och palpation också. Används PBU så indikerar ett ökat tryck att det sker en rotation åt det hållet.

Patienten böjer ena knät upp så att foten ligger vid knäskålen. Instruera patienten att ryggen ska ligga helt still samtidigt som knät på det böjda benet faller ut åt sidan till 45 grader och sedan tillbaka. Klarar man detta utan rörelser i rygg/bäcken är testet negativt. Gör testet på båda sidorna.

Är testet positivt så kan man tänka att bålens rotations stabiliserare fungerar dåligt.

Koorigering:

Samma som testet där patienten inte går längre än att hen klarar att hålla emot rotationen.

Det vanligaste är att obliqerna inte fungerar optimalt och därför inte kontrollerar rotationen. Ex ska vänster obliqus externus och höger obliqus internus kontrollera rotationen när höger ben fälls ut åt sidan. Om kontrollen är dålig kan man med cues försöka få patienten att först spänna obliqus externus och internus.

Externus aktiverar man genom att dra den anteriora nedre bröstkorgen kaudalt och posteriort mot ryggraden sikta draget mot  kontralaterala sidan. Samtidigt ska patienten dra in hela den abdominala väggen (alltså inte bara nedre delen som vid TrA aktivering).

Inernus aktiveras genom att patienten instrueras att lyfta ipsilaterala sidans SIAS i en anterior och kraniell riktning samtidigt som hen drar in hela den abdominala väggen.

Denna förspänning ger såklart ökat tryck på PBU men det är ok.

Vid hemövningar kan patienten palpera kontralaterala SIAS och posterolaterala cristakanten ispilateralt för att själv känna rörelser och korrigera detta.

En progression av övningen är att foten på benet som ska falla ut åt sidan lyfts 5 cm från underlaget.

Single knee flexion test i magliggande

Syftar till att testa kontroll av extension i länd-bäckenområdet under flexion i ett knä.

Patienten ligger i neutral position och ombeds flektera ena knät. Bäcken-länd området ska för negativt test klara att ligga still utan rotation från rectus femoris drag i 120 graders knäflexion. Det ska heller inte ske någon ökad extension i lumbalen trots att paraspinalerna går på.

Koorigeringen är liksom tidigare att göra övningen i det rörelseomfång för knät som patienten klarar utan bäcken-ländrörelser.

Sitting kne extension test

Testar bäcken-ländkontrollen vid sittande knäextension där tension skapas i hamstrings.

Sitt på brits utan att fötterna når marken och i neutral position. Försök bibehålla neutrala positionen samtidigt som knät sträcks ut. För godkänt test ska patienten var 15-10 grader från full extension och utan medrörelser.

Koorigering:

Som testet men gå inte högre än att bäcken-ländområdet hålls stilla. Stanna i högsta läget några sekunder.  Självpalpera ryggen för att känna så det inte sker någon medrörelse.

Det kan ske att nerv ger symtom då det liknar slumptest se till att håll foten plantarflekterad för att undvika detta.

Kinetic Control extension

Det ideala mönstret vid extension är en jämn kurv längs hela ryggraden.

Bäckenet gör en mindre anterior tilt och i slutläget är höften i 10-15 graders extension.

Rörelsefel relaterat till extension:

Relativ stiffness:

Höft flexorn TFL hindrar höftextension vilket gör att ländryggen kompenserar för detta.

Thorakal restiktion i flexion kan leda till ökad lumbal extension.

Relativ flexibilitet:

Finns främst två:

Den första är lumbal extension via att rörelsen initieras av ökad framåt ”sway” i bäckenet vilket gör extensionen vid S1-L5 okontrollerad och större vilket gör att thorakalen och höfterna minskar sin medverkan i extension. Detta gör såklart att ett fåtal segment tar nästan all belastning istället för att den fördelas över hela  nedre thorakalen och lumbalen. Övre thorkalen tar endast en försvinnande liten del av vikten. Detta gör också att segmenten L5-S1 får en anterior translation och vi får vad författarna kallar en segmentell hinge där det är synligt att det berörda segmentet ”åkt framåt”. Kan i enstaka fall också ske i andra lumbala segment.

Den andra är lumbal extension via ökad anterior bäcken tilt vilket ger hyperextension i ländryggen dvs den blir inte segmentell utan generell. Även här så minskar det bidragen från thorakalen och höfterna. Den anteriora tilten och lumbala extensionen kvarstår under vägen tillbaka till rak rygg.

Författarna skriver att det är viktigt att kunna platta ut ländryggen mot en vägg särskilt för extensionskontrollen mellan lumbalryggen och thorakalryggen.

Idealt ska en person kunna stå med fötterna 5-10 cm från väggen skulderbrett isär och knäna lätt böjda för att ta bort tension från höftflexorerna. Sakrum och thorakalryggen ligger emot väggen och för godkänt ska patienten klara att spända glutarna och magmusklerna för att planna ut ländryggen mot väggen och hålla den positionen.  Dom två dysfunktioner man kan se i detta test är rekrytering dysfunktion vilket innebär att antingen enbart abdominal eller gluteal muskulatur gör hela jobbet. Det kan också röra sig om en mobilitets dysfunktion att patienten inte kan planna ut ländryggen.

Koorigeringen:

Stå som beskrivet innan med thorakalen och sakrum mot en vägg och aktivt planna ut så att ländryggen hamnar närmare väggen utan att thorakalen rör sig eller smärtar. Håll den positionen 10 sekunder och gör i 10 repetitioner. Progressionen är att öka på tiden tills det känns enkelt och ländryggen kommer till väggen och att positionen kan hållas 2-3 min.

Co-aktivering av laterala magmuskler och gluteer i magliggande

Patienten instrueras att aktivt dra in den abdominala väggen via laterala magmsuklera TrA och obliquerna. Efter detta ska patienten kontrahera glutealmusklerna. Idealt ska gluterna slå på fint symmetriskt och utan att tappa kontraktionen från den abdominala väggen. Det är främst dessa muskler som kan kontrollera extensions skador.

Dysfunktion: Rekryteringsdysfunktion om glutealmuskulaturen har svårt att co-aktiveras med abdominala muskler. Antingen aktiveras dom inte alls eller så blir det en asymmetrisk aktivering.

Koorigering:

Aktivera abdominalerna som tidigare beskrivits och spänn därefter gluteerna och håll 10 sekunder i 10 gånger. Målet är att klara 2-3min.

Test och behandling av okontrollerade rörelser i lumbal extension:

Chest lift test

Testar förmågan att kontrollera anterior tilt i bäckenet och lumbal extension samtidigt som man tar ut thorakal extension i sittande.

Patienten sitter på en bänk med fötterna hängande fritt och med hela ryggraden i neutral position. Huvudet ä rpositionerat direkt över axlarna. Sätt ena handen på sakrum och andra på sternum.

Övningen går ut på att inte röra bäckenet/lumbalen och föra sternum upp så det blir en thorakal extension vilket då blir ett negativt test.

Den okontrollerade rörelsen vi kan få se är anterior bäckentilt och multisegmentell hyperextension.

bilder och text här

Koorigering:

I sina hemövningar ska patienten själv kontrollera rörelserna med en hand på sterum och en på sakrum. Varvid patienten gör samma sak som vid testsituationen med neutralt bäcken och ländrygg. Klarar patienten inte full thorakal extension utan medrörelser ska man i början bara träna till den gränsen.

Är kontrollen väldigt nedsatt kan patienten stå på alla fyra och först hitta den neutrala positionen och göra den thorakala i den positionen. Obs nacken ska inte roteras bakåt.

Forward Lean test i sittande:

Går ut på att patienten ska flektera i höfterna från sittande utan att bäckenet/lumbalen lämnar neutral position. Klinikern palpera S2, L5 och L2 om fingrarna inte rörsig i avstånd från varandra under övningen är testet negativt. Rör sig fingrarna närmare varandra under dom första 30 graderna av höftflektion ses det som okontrollerad rörelse i extension.

Som vanligt är det testet som är hemövningen med självpalpation på nämnda spinoser. Om testet var för svårt så kan patienten minska graderna på höftflektion alternativt stödja händerna på en stol för att ta bort vikt. Bilder och text här

Double knee bend test:

Testar motorisk kontroll av lumbal extension och anterior bäckentilt under bilateral knäflexion i magliggande.

Patienten ligger med neutral rygg på mage och klinikern lägger en hand på ryggen med fingrar på nedre ländkotorna och sakrum. Patienten ska då göra knäflexion med båda benen till ca 120 grader eller tills det sker rörelse i extension i ryggen med anterior bäcken tilt. Klarar man 120 grader knäflexion utan medrörelse är testet negativt. Obs att det troligtvis kommer ske en paraspinal aktivering vilket är helt ok.

Om positivt test så har ländryggen en okontrollerad rörelse pga tensionen av rectus femoris och eller att bäckenet roterar anteriort pga högre tension från muskler som drar anteriort än dom som drar posteriort. Bilder och text här

Koorigering

Korrigeringen är att göra övningen med självpalpation och inte gå längre i knäflexionen än att man klarar neutral ländrygg. På klinik kan man så klart ha en PBU tryckmätare för att underlätta arbetet.

Hip extension lift

Att klara att hålla en neutral länd/bäcken fram magliggande höftextension.

Patienten ligger på en brits med höften direkt utanför bänken på ena kortsidan och båda fötterna i marken. Patienten ska sen först sträck ut knät på den sidan som ska lyftas och lyfta ett ben i taget upp till 0 grader. Negativt test är om patienten klarar detta utan medrörelser i ländryggen. Klinikerna palperar här också dom lägre ländkotorna och sakrum med fingrar för att kontrollera om dom kommer närmare varandra(extension) eller ej.

Korrigeringen blir samma som testet där man bara går så långt i höftextension att ingen medrörelse sker i lumbalen. Patienten kan självpalpera nedre lumbalen och sakrum för att undvika extension samt att c-aktivera abdominalerna och glutealerna i rörelsen. 

Bilder och test här

Kinetic Control - Flexion i ländrygg + test + behandling

Flexion

Testar kort och gott hur väl det stabiliserande systemen klarar att kontrollera flexion i lumbalryggen.

Här kommer en beskrivning av ideal flexion:

1. Stående med fötterna i neutral position böja sig framåt.
2. Idealt är det då lika mycket flexion i thorakalen som i lumbalen och höfterna flekterar till ca 70 grader. Simultant ska flexionen i ryggraden och höften ske.Man ska klara att med fingrarna nå marken utan att böja knäna.
3. Bäckenet och höften ska leda rörelsen tillbaka till upprätt samtidigt som ryggraden succesivt sträcker ut sig.

Rörelsefel vid lumbal flexion

Här används Sahrmanns teori om relativ stiffness.
· Restriktion i höftflexion pga hamstrings. Höfterna klarar inte 70 graders flexion vilket gör att ryggraden kompenserar med ökad flexionsrörlighet.
· Thorakal inskränkning i flexion gör att mer rörlighet måste tas ut i ländryggen.
Relativt flexibel( kan vara okontrollerad rörelse)
·  Ländryggen initierar rörelsen till flexion och bidrar därmed mer till rörelsen ofta ser man då hyperflexion i ländryggen vid end range. På väg upp till rak så fortsätter man att ha länden i flexion och bäckenet i posterior tilt och sträcks först ut sent i rörelsen.
·  Segmentell flexions hinge – Om endast en spinos är prominent. Detta är ofta L5 som man ser glida isär från sacrum vid test. Resten av lordosen kan vara ok varvid detta måste kollas noga.
·  Multisegmentell hyperextension – Ökad flexion i stora delar eller hela ländryggen i flexion. Dvs oförmågan att hålla länden neutral. Under höftflexion ses en ökad lumbal flexion och posterior bäckentilt.

Indikationer för att testa om lumbal flexion är okontrollerad:

•        Hypermobil ländflexion
•        Ländflexion initierar framårböjningen.
•        Att flexion ger symtom som smärta, obehag etc.

Tester:

Boken har flera tester för varje rörelseriktning. Här ska jag presentera 4 för flexionsriktningen.

Trunk lean test/Waiters Bow:

Testar okontrollerad rörelse i flexion för ländrygg. Används främst vid test av smärta som kommer i vardagliga situationer som inkluderar flexion i stående eller sittande.

Behövs styrka i ytliga ES, spinalis och multifider. Eventuella rörelsefel härstammar troligtvis från stram hamstrings, strama eller svaga ytliga gluteer, quadratus lumburum, rectus abdominis alt. nedsatt neuromuskulär kontroll. En annan felkälla kan eventuellt vara rejält nedsatt rörlighet i höftleden.

Testet görs från stående med mjuka men inte böjda knän. Pat. ska för godkänt test klara att hålla neutralposition i lumbalryggen och flektera i höften 50 grader. Kontrollera att patienten håller neutral ländrygg genom att lägga ett finger på L2, L5 och S2 rör sig inte fingrarna isär hålls lumbalen neutral och glider dom isär är lumbalen inte neutral.

Förbättras motoriska kontrollen av instruktioner och korrigeringar bedöms det inte som en relevant rörelsedysfunktion.

Diffa strukturell stramhet och stiffness från sittande där man håller manuellt fast bäckenet när pt. extenderar i knäna om pt. kommer lika högt som när man inte håller i bäckenet alternativt ökar rörligheten efter ett fåtal repetitioner rör det sig om stiffness.

Behandling: Självpalpation av tidigare nämnda spinoser och träna på framåtlutning i neutralrygg. Går också bra att tejpa för att få samma feedback. Spegel för visuell feedback kan vara bra. Obs att rörelsen ej ska ge symtom, om så sker minska rörelseuttaget i flexion. Om patienten inte kan klara rörelsen kontrollerat ska hen bara göra flexionen inom det spannet som hen kan kontrollera alternativt hålla i en stol för att ta bort vikten från överkroppen. Bilder mm finns på denna länk.

Double knee extension test:

Testar okontrollerad rörelse i flexion för ländrygg

Sitt i neutralläge dvs. med lite lordos och tyngden på sittknölarna. Akromion är i en vertikal linje över ischiadicum Fötterna några centimeter över golvet försök hålla bäcken/lumbala området i den neutrala positionen och sträck i knäna. Klarar man inte hålla ryggen tills 15-10 grader är det negativt.

Detta kan ex. bero på stiffness eller strukturell stramhet som testas på samma sätt som i waiters bow.

Tränas via palpation av S2-L5-L2 och eller tejpning samt gärna spegel där man gör övningen som beskrivits ovan. Man ska aldrig gå längre i rörelseuttaget än att man klarar att bibehålla neutral ländrygg.

Har man dålig kontroll träna med ett ben i taget. Här finns bilder och test kring testet

Backward push test:

Testar kontroll av lumbal flexion och posterior bäckentilt.

Stå på alla fyra och patienten trycker sig bakåt med händerna. Rörelsen bakåt sker via höftlederna medans ländrygg och bäcken ligger rakt. Liksom tidigare test så kontrolleras flexionen via L2, L5 och S2. Instruktionen är att trycka sig bakåt mot hälarna samtidigt som ryggen hålls rak(neutral). Vid negativt test så klarar patienten att hålla ländryggen neutral till 120 grader.

Självträningen är att göra testövningen hemma . Det är såklart lite svårare här med självpalpation varvid spegel och tejp blir viktigare. Liksom tidigare övningar ska patienten inte gå längre än att ländryggen hålls neutral.

Felkällor:

Höftledsstelhet, strama gluteer, svårt att förstå hur man muskulärt gör och dålig proprioception.

Uteslut höftrörlighet i passivt ryggliggande. Stabilisera bäckenet med ena handen och känn på end-fell. Är det mjukt och går att öka=stiff gluteus. Här finns bilder och instruktioner

Chest drop test

Syftar till att kunna skilja på aktiv thorakalflexion och lumbal flexion. Dvs kunna hålla lumbalen neutral samtidigt som thorakalen flekterar.

Görs i sittande utan stöd och utan att fötterna når marken(oklart varför marken inte får nuddas ser själv ingen större poäng med det) och i neutral ryggradsposition. Håll ena handen på sternum föratt känna thorakala flexionen och den andra på sternum för att kontrollera bäckenrörelser.

Flektera genom att sternum faller mot bäckenet utan kompensatoriska rörelser i bäckenet/lumbalen. Testet är positivt om flexion kommer i lumbalryggen innan full flexion åstakommits i thorakalryggen.

Återträningen är som vanligt egenpalpation av S2. L5 och L2 under rörelsen samt spegel och tejp.

Är kontrollen väldigt dålig kan man börja med att stå på alla fyra och  göra proceduren baklänges. Dvs börja vid full thorakal flexion, därifrån få till neutral position i lumbalen och bäckenet alternativt först få till neutralposition i lumbalen i fyrfotastående och därefter flektera thorakalen. Här finns test och bilder

Kinetic Control

Mark Comerford och Sarah Mottram har skrivit boken Kinetic Control som blivit populär inte minst i Sverige där OMT sektionen har flera kurser. Jag vet även att Umeå och Luleå  använder boken i fristående kurser samt i OMT mastern.

Boken kostar ju, som de flesta medicinböcker i mitt tycke, för mycket men jag tycker den är bra skriven och ger i relation till Sahrmann som kräver mer av klinikerns erfarenhet klara gränsvärden vad som är en fullgod kontrollerad rörelse och vad som är en icke kontrollerad rörelse. Enligt mig är det ganska skönt att läsa att patienten ska klara 120 graders flexion utan medrörelse i ländryggen även fast risken såklart är att man stirrar på gränsvärdena och missar annat.

När jag läste en kurs på Umeå Universitet så användes Kinetic Control parallellt med Movement impairment  syndromes och jag tycker dom kompletterar varandra bra och ger en solid bas i hur man icke manuellt terapeutiskt kan arbeta med icke optimala rörelser och muskelimbalanser.

Ska också nämna att författarna till Kinetic Control också skrivit flera intressanta artiklar bland annat om det som kallas globala och lokala muskler som man kan fördjupa sig i med ett gott glas rött en fredagskväll. Nåväl då jag börjat med ett ländryggstema på bloggen ska jag fortsätta med det här och skriva utifrån kapitel 5 i Kinetic Control. Det kommer ske i två delar först lite mer teoretiskt och sedan i några praktiska delar.

Bäcken-Lumbalrygg

Den rörelsebaserad diagnostiken har på senare tid fått ett större utrymme i takt med att forskning visat att den minskar återkommande episoder av ländryggsmärta och verkar vara ett bättre sätt att behandla kroniska ryggar. Författarna är inne på samma väg som Shirley Sahrmann att icke specifik ländryggsmärta bättre kan hanteras om man undersöker motor kontroll och rörelser än att försöka hitta en patologi.

Olika posturala positioner ger olika muskulära aktiveringar i bålen. En stående position med bibehållen lordos och lätt anterior tilt i bäckenet ger en högre aktivering av obliqus internus och ytliga multifider än en stående position med rakare thorakal och lumbal samt minskad anterior bäcken tilt som istället ger en ökad ES aktivering. Sway backposition ger en ökad rectus abdominis aktivering och sway back samt den ihopsjunkna hållning i sittande ger en minskad obliqus internus och multifid aktivering och alla dessa förändringar i muskelaktiveringen är länkande till ländryggsmärta.

Förändringar i alignment har sett hos personer med flexionssmärta i lumbalen. Dessa personer sitter närmare sin end-range i flexion och har en ökad posterior tilt i bäckenet i relation till besvärsfria personer. Dessa personer har också sämre uthållighet i ryggmusklerna.

Segmentell dysfunktionell rörelse sker hos personerna med flexionssmärta tidigt i flexionsrörelsen när rörelsen borde vara under neuromuskulär kontroll och inte i slutet på rörelsen när istället passiv vävnad tar över. Det har alltså inträffat en förändring i kontrollen av segmentell rörelse.

Exempel på orsak till smärta hos patienter med okontrollerade rörelser i extension och rotation. Dessa visar asymmetri i rörelsen och dessa segment visar främst i början av rörligheten ett större uttag i problemregionen i lateral flexion. Det eller dom segment som är inblandande kommer då få ett ökat rörelseuttag, frekvent ökad stress som ackumuleras tills smärta uppstår. Smärta i det muskuloskeletala systemet ger som dom flesta vet förändringar i mönstren för muskelaktivering i funktionella rörelser vilket ger oss kliniker en del att jobba med.

Kapitlet går vidare med att belägga sina teser om återträning av motor kontroll, muskelaktivering och kontroll av tidigare okontrollerade rörelser via kortare referat av andras forskning på området.

Diagnos:

Diagnoserna baseras på relationen mellan okontrollerade rörelser och symtom. Man tittar alltså efter att det dom kallar give(okontrollerad rörelse) i ett segment och riktningen i vilket symtom uppkommer.

En riktningspecifik okontrollerad rörelse kan se ut på två olika sätt.

1.       Segmentell – Ett segment som tar ut ökad translatorisk rörelse (kallas i boken ”hinge”). Detta ser man relativt enkelt genom att hålla fingrar på spinoserna är exempelvis den okontrollerade rörelsen i flexion kommer man märka att fingrarna åker mer isär. Vid extension glider segmentet i början av rörelsen för långt anteriort och därefter glider inte det övre segmenten neråt och bakåt över det undre segmentet på ett optimalt sätt vilket innebär att spinosen är mer anteriort än optimalt.

2.       Multisegmentellt – Undersöks vid flexion antingen helt visuellt eller med palpation på ländryggens spinoser. Om patienten inte kan hålla lumbalen neutral i flexion i höften och man ser en kurva över hela lumbalen eller känner att alla segmenten går isär. Extensionen sker också visuellt eller via palpation där man ser en rejält ökad kurvatur eller känner det som beskrivits i segmentell extension.

Principerna för Kinetic Controls tester är ganska enkla. Det går ut på att hitta området och riktningen för en okontrollerad rörelse. Detta sker genom muntliga instruktioner där man inte ger cues eller feed-back och ser om patienten klarar att göra rörelse i en led samtidigt som en annan hålls stilla. Ex flexion i höften utan att ländryggen rör sig.

Dom använder sig av en skala på 3 för att bedöma rörelsen.

3. God kontroll

2. Otillräcklig kontroll

1. okontrollerad

En trea får man ifall man klarar god kontroll till gränsvärdena. Jag tolkar det som att det ej finns några klara gränsvärden av nivå 2 och 1.

Extensions/rotationssyndrom i ländryggen, övningar enligt MSI

Då kommer sista inlägget om ländryggar utifrån Sahrmanns bok. Tar bara upp ett av syndromen hon skriver om. Jag gillar hennes bok och skulle rekommendera alla fysioterapeuter att orka läsa igenom den för den är bra och efter vad jag märkt förbättrar behandlingsresultaten.

Nu kommer några av dom övningarna som Sahrmann använder för behandling av kombinationen rotations-och extensionssyndrom:

 Framåtböjning med neutral(rak) ländrygg nivå 1

Syfte: öka rörligheten i höften och minska den i ländryggen, förbättra förmågan att böja i höften utan stort rörelseuttag i ländryggen och förbättra skinkmusklernas funktion.

1.       Stå axelbrett med fötterna. Lägg händerna på bordet och vila överkroppens tyngd i händerna.

2.       Böj enbart i höftleden, tänk att skjuta bak rumpan lite och lätt böja i knälederna. I takt med att du kommer längre ner böjer du mer i armbågarna.

3.       I nedre läget spänner du skinkmusklerna och går tillbaka till upprätt. Även här sker mest rörelse i höftleden.

Framåtböjning med neutral(rak) ländrygg nivå 2

1.       Stå axelbrett med fötterna.                    

2.       Böj enbart i höftleden, tänk att skjuta bak rumpan lite och lätt böja i knälederna.

3.       I nedre läget spänner du skinkmusklerna och går tillbaka till upprätt. Även här sker mest rörelse i höftleden.

Lateral flexion

Syfte: Förbättra paraspinal rörlighet, öka rörligheten i magmuskler samt minska rörlighet i vissa ryggsegment.

1.       Stå med ryggen mot en vägg och ha händerna ovan huvudet.

2.       Böj åt ena sidan. Tänk att du böjer åt sidan mer i skulderpartiet än i bålen.

3.       Återgå till ursprungspositionen

Höft och knäextension med kontralaterala benet böjt i knä och höft

Syfte: att stretcha höftböjarna och att förbättra kontrollen av bäckenet via magmuskler.

1.       Ligg på rygg med böjda ben och fötterna på golvet. Spänn lätt magen genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

2.       Lyft upp ena benet mot bröstet och håll kvar det med händerna.

3.       Glid med det andra benet mot utsträckt position. Stoppa om det börjar smärta.

4.       Magmusklerna är spända för att hindra att bäckenet roterar vilket ger en ökad svank i ländryggen.

5.       Om du helt klarar att sträcka ut benet glid då ut det åt sidan några decimeter och sedan in mot mitten igen och tillbaka upp i startläge.

Höft- och knäextension från höft-och knäflexion

Syfte: Förbättra bäckenkontrollen via magmusklerna

1.       Böj knä och höfter i ryggliggande och ha fötterna på golvet. Vid behov ha en liten kudde under övre ryggen/huvud

2.       Lägg fingrarna på magmusklernaoch spänn lätt musklerna genom att ”dra naveln mot ryggraden”

3.       Låt ena benet glida ut till full utsträckning utan att bäckenet rör sig(ökad svank)

4.       Om du inte känner någon smärta låt den andra benet glida ner.

5.       För långsamt upp ett ben i taget till startposition och börja om.

Höft-och knäflexion från passiv höft- och knäextension

Syfte: Förbättra rörligheten i höftflexion, förbättra töjbarheten på höftextensorer(gluteus maximus och piriformis).

1.       Ryggliggande med ena benet böjt i höft och knä och foten på golvet.

2.       Ta med händerna eller en handduk runt låret och stretcha

Höft- och knäflexion med glidande häl från knä- och höftextension

Syfte: Att förbättra magmusklernas funktion att kontrollera bäckenrörelser samt att stretcha höftflexorerna

1.       Ligg på rygg med raka ben. Och lägg fingrarna på magmusklerna.

2.       Spänn magmusklerna genom att ”dra naveln mot ryggraden”.

3.       Glid på golvet din ena fot mot rumpan genom att böja i knä- och höft. Slappna av i magmusklerna när du kommit hela vägen.

4.       Spänn återigen magmusklerna och glid ner foten tills benet är helt utsträckt. Försök undvika bäckenrörelser.

Proggression för nedre magmusklerna – unilateral höftflexion nivå 0.3

Syfte: Förbättra magmusklerns funktion (obliqus externus, rectus abdominis och transversus abdominis). Undvika rörelse i ländryggen vid benrörelser.

1.       Böj på knän i ryggliggande och höft samt ha fötterna på golvet. Håll med fingrarna på magmusklerna

2.       Spänn lätt magmusklerna genom att ”dra naveln mot ryggraden”.

3.       Lyft upp ena foten från golvet så att höften är i ca 90 grader, bibehåll magmuskelspänningen och sänk ner foten igen. Infinner sig smärta försök att trycka ner motsatt fot lite extra i golvet.

Använd en kudde under huvudet vid behov.

Proggression för nedre magmusklerna – knä mot bröst under höftflexion nivå 0.4

Syfte: Förbättra magmusklerns funktion (obliqus externus, rectus abdominis och transversus abdominis). Röra benen utan att rörelse sker i ländryggen eller bäckenet.

1.       Ligg på rygg med böjda knän med fötterna på golvet. Spänn magmusklerna lätt genom att ”dra naveln mot ryggraden”.

2.       Lyft ena knät mot bröstet och håll fast det med dina händer. Är detta svårt använd en handuk runt låret.

3.       Lyft den foten som fortfarande ligger på golvet ung 20-30 cm upp och sänk sakta ner den igen. Obs tappa inte magmuskels spänning!

Vid behov ha en kudde under huvudet.

Proggression för nedre magmusklerna – Knä- och höftflexion nivå 1A.

Syfte: Förbättra magmusklerns funktion (obliqus externus, rectus abdominis och transversus abdominis). Röra benen utan att rörelse sker i ländryggen eller bäckenet.

1.       Ligg på rygg med böjda ben med fötterna på golvet. Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

2.       Lyft upp ena foten och böj höften över 90 grader

3.       Lyft härifrån foten som fortfarande är kvar på marken en bit upp utan att rörelse sker i ländryggen och sätt ner den igen.

Proggression för nedre magmusklerna – Knä- och höftflexion nivå 1B.

Syfte: Förbättra magmusklerns funktion (obliqus externus, rectus abdominis och transversus abdominis). Röra benen utan att rörelse sker i ländryggen eller bäckenet.

1.       Ligg på rygg med böjda ben med fötterna på golvet. Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

2.       Lyft upp ena foten och böj höften till 90 grader

3.       Lyft härifrån foten som fortfarande är kvar på marken en bit upp utan att rörelse sker i ländryggen och sätt ner den igen.

Proggression för nedre magmusklerna – Knä- och höftextension nivå 2.

Syfte: Förbättra statiska kontraktionsförmågan hos magmusklerna. Klara att röra benen utan medrörelse i ländryggen.

1.       Ryggliggande. Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden. Ligg med båda benen böjda i höft och knä.

2.       Lyft upp ena foten tills höften är i 90 grader. Håll hela tiden kvar spänningen och pressa inte huvudet mot underlaget och andas.

3.       Lyft lätt upp foten som ligger kvar i golvet så att den bara lätt nuddar golvet.

4.       Glid ner den fot du just lyft genom att ha en lätt kontakt med golvet ända tills benet är helt utsträckt och slappna av här.

5.       Spänn återigen magen som beskrivits på punkt ett och glid tillbaka med det utsträckta benet.

Proggression för nedre magmusklerna – Knä- och höftextension nivå 3.

Syfte: Förbättra statiska kontraktionsförmågan hos magmusklerna. Klara att röra benen utan medrörelse i ländryggen.

1.       Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden. Ligg med båda benen böjda i höft och knä.

2.       Lyft upp ena foten tills höften är i 90 grader. Håll hela tiden kvar spänningen och pressa inte huvudet mot underlaget och andas.

3.       Lyft upp foten som ligger kvar i golvet.

4.       Sträck långsamt ut  den fot du just lyft utan att nudda golvet och slappna därefter av

5.       Spänn återigen magen som beskrivits på punkt ett och för tillbaka det utsträckta benet till böjt läge.                                                                                                                                                            

Proggression för nedre magmusklerna – höft- och knäflexioner nivå 4

Syfte: Förbättra funktionen hos magmusklerna.

1.       Ligg raklång med utsträckta ben. Spänn magmusklerna genom att ”dra naveln mot ryggraden”.

2.       Böj höfterna och knäna genom att glida fötterna på golvet

3.       Avsluta att lyfta upp fötterna från golvet

Höft abduktion –Utåtrotation från flekterad position (bent knee fallout) nivå 1.

Syfte: Förbättra isometrisk funktion i magmusklerna för att motverka bäckenrotation, att röra ben utan att röra bäckenet samt att töja på insidan lår.

1.       Placera händerna på bäckenet och        sträck ut ena benet. Spänn magen genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

2.       Låt knät på det böjda benet långsamt falla åt sidan utan att bäckenet följer                    med i rotation.

3.       Återgå till startposition

4.       Låt nu knät falla inåt lite och återgå till startposition.

5.       Ha vid behov en kudde under knät på det utsträckta benet.

Höft abduktion –Utåtrotation från flekterad position (bent knee fallout) nivå 2.

Syfte: Förbättra isometrisk funktion i magmusklerna för att motverka bäckenrotation samt att röra ben utan att röra bäckenet.

1.       Ha händerna påbäckenet och ena benet sträckt.

2.       Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

3.       Låt det böjda benet falla åt sidan utan att bäckenet rör sig.

4.       När du inte kommer längre utan rörelser i bäckenet så sträck ut benet heltoch tryck inte ner i golvet med ditt andra ben.

5.       Böj i knät och återgå till ursprungspositionen

6.       Vill man göra det ännu svårare kan man från den sträckta knäpositionen föra benet ännu mer åt sidan via höften.

Knä. Behandling av inåtrotation i femur och utåtrotation i tibia.

Hemträning

Utöver koorigering i dagliga aktiviteter så behöver musklers prestationsförmåga samt uttöjningsförmåga förbättras.

Om tryck eller smärta kommer från knät ska patienten läsa om instruktionen och sluta om det inte hjälper.

Övningar:

För abduktorer och utåtrotatorer: Övningarna hittas med bilder och beskrivning i Shirley Sahrmanns bok Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes.

Från lättaste till svåraste:

1.    Isometrisk utåtrotation i höft från magliggande:

Patienten ligger på magen med knäna en bit isär(vilket innebär viss utåtrotation) och flekterade till 90 grader och fötterna ihop. Bra med kudde under magen. Tryck ihop fötterna genom att spänna skinkorna och håll i 5 sekunder. Repetera några gånger.

2.    Höft abduktion i magliggande:

Patienten ligger med fötterna nästan ihop med utsträckta ben. Ha en kudde under magen. Patienten kan självpalpera sina SIAS för att upptäcka rörelser i bäckenet. Spänn skinkorna och för ut ena benet i abduktion. Se till att det inte sker någon bäckenrörelse.

3.    Höft abduktion med utåtrotation i sidliggande.

Syftar till att förbättra abduktorernas funktion och töja på IT bandet.

Ligg på sidan med knäna och höfterna böjda till ca 45 grader och bäckenet lätt roterat framåt. Patienten kan själv hålla på bäckenet eller gluteus medius. Gör en liten rotation så knäskålen pekar uppåt och lyft härifrån hela benet i höftleden utan kompensatorisk bäckenrörelse. Kan vara bra att ha en kudde mellan knäna, en rullad handduk i midjan.

Viktigt att komma ihåg att patienten inte ska trycka neråt med nedre benet.

4.    Utåtrotation i höften med theraband som motstånd i sittande. Ej hittat detta mer beskrivet i böckerna men antar att det är som det låter att man från sittande fäster ett theraband runt dom distala delarna av femur och färifrån helt enkelt gör utåtrotation.

5.    Utfallssteg med fokus på knäkontroll.

Extensorerna:

1.    Magliggande med sträckta ben.Ska stärka extensorerna dvs gluteus och hamstrings samt abdominis och töja flexorerna. Ha benen relativt nära varandra.

Spänn magen genom att lätt dra in naveln. Patienten gör en lätt utåtrotation samtidigt som gluteus spänns volontärt och benet lyfts upp. Bäckenet ska inte röra sig. Extensionen ska inte vara mer än 10 grader. Håll benet i detta läge mellan 3-10 sekunder. Om hamstring är för dominant kan man flektera knät i över 90 grader och göra övningen så istället. Vid behov används kudde under magen och patienten palperar  SIAS. Proggresion kan vara i stående med ex theraband eller dragapparat.

Timingen kan tränas, som tidigare togs upp, via att förflytta vikten från fot till fot och se till att kontrahera gluteus på den man står på. Proggression blir sedan att stå på ett ben i bra alignment samt att stå på det smärtande benet och göra dragapparats eller therabandsövningar med den andra.

För att förbättra töjbarheten i TFL-IT så rekommenderas

1.      Magliggande knä flexion. Detta ska göras med tårna ihop och hälarna i linje med tibia för att hindra tibial utåtrotation och koppla in inåtrotatorer för tibia.

2.      Magliggande utåtrotation i höft utan rörelse i knäleden.

3.      Två-leds höftflektions stretch: Ligg på rygg på bänk, håll runt ena knät. Vänd foten in mot den andra för att undvika tibial rotation och sänk ner, håll låret in mot det andra låret. Dvs tappa inte ut i abduktion. Håll positionen i 30 sekunder och vila. Obs låret får inte gå in i inåtrotation. Upprepa några gånger. Smärta ska inte kännas och lumbalen ska inte få ökad lordos.

4.       Obers test position. 

I alla övningar behövs det ett bra stöd från abdominala muskler.

Manuellt

Brian Mulligan rekommenderar som manuell behandling vid smärta eller rörelseinskräning vid flexion orsakat av tibial utåtrotation att man mobiliserar tibia i inåtrotation i flexionsrörelse.

Detta kan man göra både manuellt på klinik och ge som hemövning.

På klinik:

Patienten ligger på rygg med någon form av bälten med ena änden fast runt distala underbenet och andra änden i sin hand.

Placera tummen in i knävecket bakom fibulahuvudet och rotera fibula och tibea inåt. Tänk att fibula ska gå anteriort/lateralt. Därefter böjer patienten aktivt på knäet och lägger till overpressure med bandet. Upprepa vid första behandling endast 3 repetitioner varefter man ska ha en klar förbättring av symtomen. Vid nästa tillfälle körman 10x3 om inga komplikationer tillkommit.

Som hemövning:

Stå med foten på en stol. Ta med tummen i knävecket så att fibulahuvudet kommer med. Ge inåtrotation för tib/fib och flektera samtidigt. Obs! får ej tappas in i adduktion, 10 reps 2-3 ggr/dag.. Kan också göras i klinik då beh. gör detta. 

Ska nämna att Mulligan också rekommenderar träning för tibias inåtrotatorer.

Knä enligt MSI

Jag vet att det vore betydligt lättare och roligare att läsa med bilder till. Har dock inte orkat fixa med det. Kanske kommer det i framtiden.
Under föräldraledighet så exponeras man sällan av skadad vävnad vilket ganska snabbt kan leda till abstinens. Som tur var finns det personer i ens bekantskapskrets som önskar att man tittar på deras problem.
Träffade för en vecka sedan en bekant med långvariga smärtor från knät som jag tolkade beror på ökad utåtrotation av tibia och ökad inåtrotation av femur.
Så tänkte här flika in med en text om knä generellt utifrån Movement System Impairments samt hur dom i boken testar och behandlar det specifika problem som min patient har samt förhoppningsvis även några ord om hur man manuell terapeutiskt kan gå tillväga.

Knä

Om man från sittande till stående får en valgus position med knäna indikerar det på femoral adduktion.

Vid minskad utåtrotation i höften beroende antingen på strukturella orsaker eller muskulär stiffness så ökar utåtrotationen i knäleden vilket ger ackumelerad stress och skada på sikt.

Den tibeofemurala leden kan vara relativt rörlig i relation till en stiff TFL vilket kan få en ökad utåtrotation av tibia vilket ger smärta. Om detta är smärtorsaken bör smärtan vara mindre om man gör squaten där man manuellt kontrollerar att höften inte går i adduktion.

Normalt alignment:

Undersöks från sidan och då ska det vara 0 graders vinkel(flexion/extension) mellan tibia och femur och 0 grader mellan bäckenet och femur. Även vristen ska vara i noll grader.

Sagitallt plan

Genu recurvatum eller hyperextension definieras som minst 5 graders knäextension. Detta tillstånd kan resultera i en böjning av tibia i antingen frontal eller sagitallt plan, en förändrad kompressionskraft i leden, funktionell svaghet i gluteus max och quadriceps samt en överrekrytering i hamstrings och uttänjning av den posteriora kapseln och ökad ligament laxitet. 

Personer som står i flexion i knäna när vi undersöker dom har ofta en långtgående atros eller en akut skada.

Det man ska komma ihåg när man tittar på alignment i knät är om det finns deviationer i höft och vrist. I boken tar dom upp att hyperextension ofta är associerat med posterior bäcken tilt, höft extension och plantarflexion i vristen samt att knäflexion är associerat med höftflexion och dorsalflexion i vristen.

Frontalt plan

Den longitudinella axeln i femur skiljer sig ca 10 grader från tibias longitudinella axel vilket gör att vi har en strukturell valgushållning som är helt normal. Om man är ambitiös och vill mäta vinkeln ska den ligga på mellan 170-175 grader hos vuxna. Detta gör att en vinkel mindre än 170 grader räknas som genu valgum och över 180 som genu varum. Genu Valgum ger då en ökad utsträckning och stress på mediala strukturerna av knät och ökad kompression på laterala delen av knät. Tvärtom gäller givetvis för genu varum.

Frontalplanets impairment i valgus och varus är nära sammankopplade med artros. Personer med artros får en snabbare försämring om dom har någon av dessa felställningar.

Mätning av varus och valgus rekommenderas att göra från anteriora sidan då benen är mer synligt härifrån.

Transversala planet:

Undersöks från anteriora och posteriora sidorna.

Femurs rotation undersöks från posteriora sidan genom att titta på hamstrings mediala och laterala kant. Normalt ska muskelns kanter ha samma distans till knät laterala som mediala del. Ligger tex. laterala delen av muskel lateralt om knät misstänks en ökad inåtrotation.

Ett annat sätt är att palpera mediala och laterala epikondylerna och se vilket håll dom är roterade åt.

Impairments:

Femoral rotation – Kan som tidigare nämnt ha en strukturell förklaring så detta ska undersökas. Tror Sahrmann brukar använda craigs test som man hittar via en enkel google sökning. Muskulärt kan det bero på svaga utåtrotatorer eller stiff/kort TFL

Det är mycket vanligare med ökad utåtrotation i tibia än inåtrotation.

I boken skriver författaren att när man hittar en utåtroterad tibia och fot ska man inte koorigera så foten står rakt då det troligtvis drar femur i ännu mer inåtrotation.

Patellofemurala impairments:

Impairments leder till ökad stress och peripatellar smärta. Vanligast är att patella ligger för lateralt eller superiort. Författaren hypotiserar att laterala förskjutningen kan ha att göra med svaghet av den obliqua vastus medialis och stram/stiff TFL. Att dom obliqua stråcken skulle ha denna effekt finns det dock ingen evidens för som fysiopodden har redogjort för i ett av sina program.

Den superiora patella mäts via insall-Salvati ration vilket innebär att patellas höjd ska ha en ratio i relation till patellarsenan på 0,8-1,2 allt över det räknas som superior och allt under det som inferior. När boken skrevs hade man ingen klar bild av orsaken men hypotiserade att ev. kunde quadriceps vara mer stiff än senan. Om man nu funnit svaret vet jag inte.

Knäts rörelser

Sagitallt plan:

Flexion/extension

Sker genom en axel från mediala till laterala femurkondylen. Den passiva rörligheten minskar inte signifikant när man blir vuxen men uttänjbarheten hos recus femoris och hamstrings har visat sig bidra till inskränkthet i knäleden hos äldre.

Frontalplan:

Gör adduktion och abduktion i en anterio/posterior axel. I stort en passiv rörelse som sker i ex. Gång.

Transversalplan:

Transversalplan:
En frisk individ beräknas ha ungefär dubbelt så mycket utåtrotation som inåtrotation.

När knät extenderas fullt sker en låsmekanism som för rotationen innebär att tibia roteras utåt ca 10 grader i relation till femur.

Muskelaktiviteter runt knät:

Extensionen sker nästan uteslutet av quadriceps. Huruvida quadriceps är orsak till en ökad placering för patella lateralt är oklart. Eventuellt kan det vara så att patella står högre än normalt om den blir kort eller relativt stiff. Den kan också bli funktionellt svag vid hyperextenderade knän.   

Flexionen:

Förutom knäflexion och höftextension hjälper hamstrings till med utåt- och inåtrotation i höft samt kan göra det i knäna.

Då hamstrings är en höftextensor kan den bli överaktiv om gluteus maximus ej jobbar optimalt vilket är vanligt vid sway back position och hyperextenderade knän.

Mediala hamstrings är en synergist i inåtrotation av höften och kan bli både kortare och dominant över biceps femoris. Detta är vanligt bland cyklister.

När den primära höftutåtrotatorn inte fungerar optimalt kan biceps femoris bli överansträngd då den försöker kompensera för utebliven effekt. Detta kan leda till muskelskada eller ökad utåtrotation av tibia.

Övriga intressanta muskler:

Gluteus maximus som är en primär utåtrotator i höften fäster till stor del i iliotibiala bandet. Det innebär att om gluteus maximus blir stiff eller kort så finns risken av detta påverkar IT-bandet. Relativt vanligt hos män som då sitter i ökad abduktion i höften.

Enligt boken är den sekundära utåtrotatorn gluteus medius posteriora del ofta en orsak till knäsmärta pga svaghet.

Tibiofemoralt rotationssyndrom:

Smärta orsakat av förändrad rotation i knäleden brukar kännas i mediala eller laterala ledspringan, runt patella eller vid TFL infästning. Smärtan kommer i rotationsaktiviteter för knät som gång, trappgång eller bara sittande med rotation. Relativt vanligt hos balettdansörer, joggare, ryttare och personer med stillasittande jobb. Personer med knäartros som har instabilitet brukar också vara drabbade.

Tibeofemoralt rotationssyndrom med valgus:

Klart vanligare hos kvinnor. Har man detta syndromet har man antingen ökad inåtrotation eller adduktion av femur eller ökad utåtrotation eller abduktion av tibia.

Det finns flera studer som visar på samband mellan detta syndrom och PFSS och löpareknä. Traditionellt har man kollat patellas position vid PFSS men flera studier har visat samband med rotationen mellan femur och tibia. Det finns även en studie som visat på att höft adduktion kan vara en delorsak till löpareknä.

Viktiga test:

Observera att menisk och ligamenttest ligger utanför bokens område.

Observation:

Som tidigare nämnt så tittar vi på varus/valgus, femural inåtrotation, tibial utåtrotation, supination/pronation i vrist, bäcken tilt och ev. förändrad lumbal lordos.

Stående test:

Single leg stance:

Som namnet antyder så står man på ett ben.
Vid stående på det involverade benet så ska man vid positivt test se en ökad inåtrotation av femur och ev en ökad vristpronation.

När man tittar på patienten stående på det ickeinvolverade benet så kan man ofta se utåtrotation i tibia när knät är flekterat till 90 grader.

Squat:

I en liten squat kan man vid positivt test se en höft adduktion/inåtrotation och ökad valgus. Detta kan ofta ge lite symtom. Om man koorigerar utförandet ska för positivt test smärtan minska.

Ryggliggande test:

1.       Ligg med både höfter och knän böjda.

2.       Håll runt ena låret och låt den andra fall ner utanför bänken.

Om smärta, koorigera tibiala utåtrotationen och testa om smärtan minskar.

Säger dock inget om det är varus eller valgus.

Magliggande test:

Här tittar man efter utåtrotation via tibia vid knäflexion. Precis som tidigare ska tibia manuellt koorigeras vid smärta för att se ex minskning av smärta.

Allmänt:

Klinisk erfarehet hos författarna till boken säger att när det rör sig om detta syndrom med valgus finns en ökad laxitet i knälederna, inte bara i den påverkade leden

Det är vanligt hos personer med detta syndrom att TFL har minskad uttöjbarhet vilket kan leda till ökad utåtrotation i tibia då dess infästning är i laterala tibia.

Det är vanligt att kapaciteten hos höftutåtrotatorerna och höftabduktorerna är nedsatt hos dessa personer. Ev kan också tibias inåtrotatorer vara försvagade med det är svår undersökt.

Gång:

Allmänt kollar man efter ökad inåtrotation och adduktion som ofta kommer tillsammans med pronation i fotleden.

Gång upp och ner för trappsteg:

Ofta smärtsamt. Patienter med syndromet plus valgus kommer ha femural adduktion och valgus i knät. Testa att koorigera felet och se om smärtan minskar. Detta är inte säkert pga att det är ett provocerande test.

När patienten tar ett steg upp kan man kolla i svingfasen om det sker en tibial rotation när patienten försöker gör fotavvecklingen. Gör hen det så indikerar det på att tibias inåtrotatorer ej gör sitt jobb när laterala hamstring kontraheras för att böja i knä.

Idrottare:

Har vi en patient vars symtom är svårare att provocera som hos en del idrottare är undersökning lämplig att göra på löpning, enbensbenböj och hopp.

Behandling:

Mål:

-          Att koorigera syndromet med rotation och valgus i knäleden i funktionella aktiviteter.

-          Förbättra prestationen på utåtrotatorer och abduktorer i höften samt tibias inåtrotatorer.

-          Förbättra töjbarheten på TFL

-          Ev behandla vristen om den inverkar.

Koorigerande övningar:

För det första handlar det om att förbättra alingment i dagliga aktiviteter.

1.       Vid hyperextension i knäna ska patienten instrueras i att inte låsa knäna i maxextension utan stå i 0 grader.

2.       I det transversala planet ska patienten lära sig att ha knät över foten med neutral rotation i höft och knä genom att minska inåtrotationen i femur och utåtrotationen i tibia. För att få till utåtrotationen i höften instruerar man verbalt att spänna glutealmuskulaturen/utåtrotatorena. Observera att detta ej ska göras om det finns strukturella förändringar som antetorsion eller tibial torsion.

I ordning ska man ändra utförandet på dom aktiviterna som skapar mest problem följt av dom aktiviteter som man gör oftast.

Gång:

För att kontrollera adduktion och inåtrotation ska skinkorna spännas i ståfasen. Detta är såklart svårt i början så man kan träna viktöverföring från höger till vänster med unilateral muskelkontraktion på benet som har vikt. Patienten ska också undvika att rotera på en fixerad fot vid svängar.

Är det frågan om en stor knäsmärta kan med fördel en käpp användas i motsatt hand.

Ett annat sätt att träna på kan vara att be patienten gå med fötter mer isär då det minskar adduktionen. Detta ska såklart bara göras om det en positiv effekt på smärtan.

Sittande till stående och stående till sittande:

Även här ska femural inåtrotation,adduktion och valgus i knäna undvikas.

När man ska ställa sig upp ska man glida fram på stolen och ha fötterna ganska brett isär och placerade bakom knäna. När uppresningen ska ske lutar sig patienten framåt för att flytta tibia mer över fötterna och lyfta sig upp via kontraktion av quadriceps och glutealmuskulaturen. Hela tiden ska knäna vara över fötterna i transversalplanet. Cues kan vara att ”ha knäna över andra tån(dig 2)”, ”låt inte knäna falla in”  och ”spänn rumpan”. Är detta ändå svårt kan det vara bra att spänna ett theraband runt distala femur så patienten får feedback när bandets tension minskar och patienten kan lätt trycka mot bandet.

Trappa:

Mycket är likt med ovanstående om att undvika femoral inåtrotation/adduktion och valgus i knäna.

Vid trappa uppåt kan det vara bra att luta sig lite extra framåt för att koppla in gluteerna bättre.

Är trappgång smärtande finns det flera metoder som passar dom flesta knäsmärtor oavsett orsak.

Att gå upp med icke involverade knät först tills det är möjligt att alternera.

Patienten kan vid uppgång hjälpa till med plantarflexionen på det icke involverade benet.

Uppmuntran att använda ledstången för att minska vikten.

Neråt kan man först gå med den involverade foten, är besvären för stora kan bakåtgående vara en idé.

När det börjar bli möjligt att gå ner med båda benen framåt så ska plantarflektorerna användas aktivt eccentrisk för att absorbera en del av kroppstyngden.

Andra aktiviteter:

I sittande är det vanligt att man sitter med knät i valgus. Detta ska koorigeras.

Här någonstans inser jag att inlägget håller på att bli för långt.
Återkommer i nästa inlägg med övningar och mobiliseringar vid detta syndrom.