Kinetic Control - rotation

Rotation

Problemen i rotation kommer oftast i anknytning till flexions- eller extensionsdysfunktion. Vid rotationsproblem är oftast smärtan unilateral.

Idealt mönster i rotation/sidoböjning:

Patienten ska rotera fullt åt höger och vänster i stående på det sätt dom normalt gör.

Det ska ske en jämn rörelse i hela ryggraden och benen ska bidra till rotationen.

I den spinala rotationen ska ländryggen stå för ca 10-15 graders rotation, thorakalen med ca 30-35 grader. Man beräknar att benen bidrar med ca 45 graders rotation. Dvs sammanlagt 90 grader. Ha uppsikt så inte bäckenet åker framåt i rotationen och se till att inte vikten förflyttas i bålområdet utan att det är ren rotation.

Rörelsefel som är sammankopplade med rotation i bäcken-ländryggsområdet

Relativ stiffness:

Inskränkt rörlighet i höftens rotation - vilket gör att bäcken-länden tar ut mer rörlighet för att kompensera.

Inskränkt thorakal rotation i nedre och eller mellan thorakalen – Kan göra så att det blir kompensatorisk ökad rörelse i rotation ofta L5-S1

Relativ flexibilitet:

Lumbal-bäckenområdet kan initiera rotationsrörelsen och bidra mer till rörelsen i relation till höft/thorakal som börjar senare och bidrar mindre.

Indikationer för att testa rotationen för okontrollerade rörelser är:

·       Hypermobilitet i rotationen

·       Initiering av rotation i bäcken-lumbalregionen

·       Symtom som smärta

·       Assymetriska eller unilaterala symtom associerade med flexion eller extension

·       Assymetrisk hållning i bäcken-lumbalområdet

Tester/behandling

Bent knee fall out test i ryggliggande:

Går att göra med PBU under varje sida av ryggen annars så funkar ju ögon och palpation också. Används PBU så indikerar ett ökat tryck att det sker en rotation åt det hållet.

Patienten böjer ena knät upp så att foten ligger vid knäskålen. Instruera patienten att ryggen ska ligga helt still samtidigt som knät på det böjda benet faller ut åt sidan till 45 grader och sedan tillbaka. Klarar man detta utan rörelser i rygg/bäcken är testet negativt. Gör testet på båda sidorna.

Är testet positivt så kan man tänka att bålens rotations stabiliserare fungerar dåligt.

Koorigering:

Samma som testet där patienten inte går längre än att hen klarar att hålla emot rotationen.

Det vanligaste är att obliqerna inte fungerar optimalt och därför inte kontrollerar rotationen. Ex ska vänster obliqus externus och höger obliqus internus kontrollera rotationen när höger ben fälls ut åt sidan. Om kontrollen är dålig kan man med cues försöka få patienten att först spänna obliqus externus och internus.

Externus aktiverar man genom att dra den anteriora nedre bröstkorgen kaudalt och posteriort mot ryggraden sikta draget mot  kontralaterala sidan. Samtidigt ska patienten dra in hela den abdominala väggen (alltså inte bara nedre delen som vid TrA aktivering).

Inernus aktiveras genom att patienten instrueras att lyfta ipsilaterala sidans SIAS i en anterior och kraniell riktning samtidigt som hen drar in hela den abdominala väggen.

Denna förspänning ger såklart ökat tryck på PBU men det är ok.

Vid hemövningar kan patienten palpera kontralaterala SIAS och posterolaterala cristakanten ispilateralt för att själv känna rörelser och korrigera detta.

En progression av övningen är att foten på benet som ska falla ut åt sidan lyfts 5 cm från underlaget.

Single knee flexion test i magliggande

Syftar till att testa kontroll av extension i länd-bäckenområdet under flexion i ett knä.

Patienten ligger i neutral position och ombeds flektera ena knät. Bäcken-länd området ska för negativt test klara att ligga still utan rotation från rectus femoris drag i 120 graders knäflexion. Det ska heller inte ske någon ökad extension i lumbalen trots att paraspinalerna går på.

Koorigeringen är liksom tidigare att göra övningen i det rörelseomfång för knät som patienten klarar utan bäcken-ländrörelser.

Sitting kne extension test

Testar bäcken-ländkontrollen vid sittande knäextension där tension skapas i hamstrings.

Sitt på brits utan att fötterna når marken och i neutral position. Försök bibehålla neutrala positionen samtidigt som knät sträcks ut. För godkänt test ska patienten var 15-10 grader från full extension och utan medrörelser.

Koorigering:

Som testet men gå inte högre än att bäcken-ländområdet hålls stilla. Stanna i högsta läget några sekunder.  Självpalpera ryggen för att känna så det inte sker någon medrörelse.

Det kan ske att nerv ger symtom då det liknar slumptest se till att håll foten plantarflekterad för att undvika detta.

Kinetic Control extension

Det ideala mönstret vid extension är en jämn kurv längs hela ryggraden.

Bäckenet gör en mindre anterior tilt och i slutläget är höften i 10-15 graders extension.

Rörelsefel relaterat till extension:

Relativ stiffness:

Höft flexorn TFL hindrar höftextension vilket gör att ländryggen kompenserar för detta.

Thorakal restiktion i flexion kan leda till ökad lumbal extension.

Relativ flexibilitet:

Finns främst två:

Den första är lumbal extension via att rörelsen initieras av ökad framåt ”sway” i bäckenet vilket gör extensionen vid S1-L5 okontrollerad och större vilket gör att thorakalen och höfterna minskar sin medverkan i extension. Detta gör såklart att ett fåtal segment tar nästan all belastning istället för att den fördelas över hela  nedre thorakalen och lumbalen. Övre thorkalen tar endast en försvinnande liten del av vikten. Detta gör också att segmenten L5-S1 får en anterior translation och vi får vad författarna kallar en segmentell hinge där det är synligt att det berörda segmentet ”åkt framåt”. Kan i enstaka fall också ske i andra lumbala segment.

Den andra är lumbal extension via ökad anterior bäcken tilt vilket ger hyperextension i ländryggen dvs den blir inte segmentell utan generell. Även här så minskar det bidragen från thorakalen och höfterna. Den anteriora tilten och lumbala extensionen kvarstår under vägen tillbaka till rak rygg.

Författarna skriver att det är viktigt att kunna platta ut ländryggen mot en vägg särskilt för extensionskontrollen mellan lumbalryggen och thorakalryggen.

Idealt ska en person kunna stå med fötterna 5-10 cm från väggen skulderbrett isär och knäna lätt böjda för att ta bort tension från höftflexorerna. Sakrum och thorakalryggen ligger emot väggen och för godkänt ska patienten klara att spända glutarna och magmusklerna för att planna ut ländryggen mot väggen och hålla den positionen.  Dom två dysfunktioner man kan se i detta test är rekrytering dysfunktion vilket innebär att antingen enbart abdominal eller gluteal muskulatur gör hela jobbet. Det kan också röra sig om en mobilitets dysfunktion att patienten inte kan planna ut ländryggen.

Koorigeringen:

Stå som beskrivet innan med thorakalen och sakrum mot en vägg och aktivt planna ut så att ländryggen hamnar närmare väggen utan att thorakalen rör sig eller smärtar. Håll den positionen 10 sekunder och gör i 10 repetitioner. Progressionen är att öka på tiden tills det känns enkelt och ländryggen kommer till väggen och att positionen kan hållas 2-3 min.

Co-aktivering av laterala magmuskler och gluteer i magliggande

Patienten instrueras att aktivt dra in den abdominala väggen via laterala magmsuklera TrA och obliquerna. Efter detta ska patienten kontrahera glutealmusklerna. Idealt ska gluterna slå på fint symmetriskt och utan att tappa kontraktionen från den abdominala väggen. Det är främst dessa muskler som kan kontrollera extensions skador.

Dysfunktion: Rekryteringsdysfunktion om glutealmuskulaturen har svårt att co-aktiveras med abdominala muskler. Antingen aktiveras dom inte alls eller så blir det en asymmetrisk aktivering.

Koorigering:

Aktivera abdominalerna som tidigare beskrivits och spänn därefter gluteerna och håll 10 sekunder i 10 gånger. Målet är att klara 2-3min.

Test och behandling av okontrollerade rörelser i lumbal extension:

Chest lift test

Testar förmågan att kontrollera anterior tilt i bäckenet och lumbal extension samtidigt som man tar ut thorakal extension i sittande.

Patienten sitter på en bänk med fötterna hängande fritt och med hela ryggraden i neutral position. Huvudet ä rpositionerat direkt över axlarna. Sätt ena handen på sakrum och andra på sternum.

Övningen går ut på att inte röra bäckenet/lumbalen och föra sternum upp så det blir en thorakal extension vilket då blir ett negativt test.

Den okontrollerade rörelsen vi kan få se är anterior bäckentilt och multisegmentell hyperextension.

bilder och text här

Koorigering:

I sina hemövningar ska patienten själv kontrollera rörelserna med en hand på sterum och en på sakrum. Varvid patienten gör samma sak som vid testsituationen med neutralt bäcken och ländrygg. Klarar patienten inte full thorakal extension utan medrörelser ska man i början bara träna till den gränsen.

Är kontrollen väldigt nedsatt kan patienten stå på alla fyra och först hitta den neutrala positionen och göra den thorakala i den positionen. Obs nacken ska inte roteras bakåt.

Forward Lean test i sittande:

Går ut på att patienten ska flektera i höfterna från sittande utan att bäckenet/lumbalen lämnar neutral position. Klinikern palpera S2, L5 och L2 om fingrarna inte rörsig i avstånd från varandra under övningen är testet negativt. Rör sig fingrarna närmare varandra under dom första 30 graderna av höftflektion ses det som okontrollerad rörelse i extension.

Som vanligt är det testet som är hemövningen med självpalpation på nämnda spinoser. Om testet var för svårt så kan patienten minska graderna på höftflektion alternativt stödja händerna på en stol för att ta bort vikt. Bilder och text här

Double knee bend test:

Testar motorisk kontroll av lumbal extension och anterior bäckentilt under bilateral knäflexion i magliggande.

Patienten ligger med neutral rygg på mage och klinikern lägger en hand på ryggen med fingrar på nedre ländkotorna och sakrum. Patienten ska då göra knäflexion med båda benen till ca 120 grader eller tills det sker rörelse i extension i ryggen med anterior bäcken tilt. Klarar man 120 grader knäflexion utan medrörelse är testet negativt. Obs att det troligtvis kommer ske en paraspinal aktivering vilket är helt ok.

Om positivt test så har ländryggen en okontrollerad rörelse pga tensionen av rectus femoris och eller att bäckenet roterar anteriort pga högre tension från muskler som drar anteriort än dom som drar posteriort. Bilder och text här

Koorigering

Korrigeringen är att göra övningen med självpalpation och inte gå längre i knäflexionen än att man klarar neutral ländrygg. På klinik kan man så klart ha en PBU tryckmätare för att underlätta arbetet.

Hip extension lift

Att klara att hålla en neutral länd/bäcken fram magliggande höftextension.

Patienten ligger på en brits med höften direkt utanför bänken på ena kortsidan och båda fötterna i marken. Patienten ska sen först sträck ut knät på den sidan som ska lyftas och lyfta ett ben i taget upp till 0 grader. Negativt test är om patienten klarar detta utan medrörelser i ländryggen. Klinikerna palperar här också dom lägre ländkotorna och sakrum med fingrar för att kontrollera om dom kommer närmare varandra(extension) eller ej.

Korrigeringen blir samma som testet där man bara går så långt i höftextension att ingen medrörelse sker i lumbalen. Patienten kan självpalpera nedre lumbalen och sakrum för att undvika extension samt att c-aktivera abdominalerna och glutealerna i rörelsen. 

Bilder och test här

Kinetic Control - Flexion i ländrygg + test + behandling

Flexion

Testar kort och gott hur väl det stabiliserande systemen klarar att kontrollera flexion i lumbalryggen.

Här kommer en beskrivning av ideal flexion:

1. Stående med fötterna i neutral position böja sig framåt.
2. Idealt är det då lika mycket flexion i thorakalen som i lumbalen och höfterna flekterar till ca 70 grader. Simultant ska flexionen i ryggraden och höften ske.Man ska klara att med fingrarna nå marken utan att böja knäna.
3. Bäckenet och höften ska leda rörelsen tillbaka till upprätt samtidigt som ryggraden succesivt sträcker ut sig.

Rörelsefel vid lumbal flexion

Här används Sahrmanns teori om relativ stiffness.
· Restriktion i höftflexion pga hamstrings. Höfterna klarar inte 70 graders flexion vilket gör att ryggraden kompenserar med ökad flexionsrörlighet.
· Thorakal inskränkning i flexion gör att mer rörlighet måste tas ut i ländryggen.
Relativt flexibel( kan vara okontrollerad rörelse)
·  Ländryggen initierar rörelsen till flexion och bidrar därmed mer till rörelsen ofta ser man då hyperflexion i ländryggen vid end range. På väg upp till rak så fortsätter man att ha länden i flexion och bäckenet i posterior tilt och sträcks först ut sent i rörelsen.
·  Segmentell flexions hinge – Om endast en spinos är prominent. Detta är ofta L5 som man ser glida isär från sacrum vid test. Resten av lordosen kan vara ok varvid detta måste kollas noga.
·  Multisegmentell hyperextension – Ökad flexion i stora delar eller hela ländryggen i flexion. Dvs oförmågan att hålla länden neutral. Under höftflexion ses en ökad lumbal flexion och posterior bäckentilt.

Indikationer för att testa om lumbal flexion är okontrollerad:

•        Hypermobil ländflexion
•        Ländflexion initierar framårböjningen.
•        Att flexion ger symtom som smärta, obehag etc.

Tester:

Boken har flera tester för varje rörelseriktning. Här ska jag presentera 4 för flexionsriktningen.

Trunk lean test/Waiters Bow:

Testar okontrollerad rörelse i flexion för ländrygg. Används främst vid test av smärta som kommer i vardagliga situationer som inkluderar flexion i stående eller sittande.

Behövs styrka i ytliga ES, spinalis och multifider. Eventuella rörelsefel härstammar troligtvis från stram hamstrings, strama eller svaga ytliga gluteer, quadratus lumburum, rectus abdominis alt. nedsatt neuromuskulär kontroll. En annan felkälla kan eventuellt vara rejält nedsatt rörlighet i höftleden.

Testet görs från stående med mjuka men inte böjda knän. Pat. ska för godkänt test klara att hålla neutralposition i lumbalryggen och flektera i höften 50 grader. Kontrollera att patienten håller neutral ländrygg genom att lägga ett finger på L2, L5 och S2 rör sig inte fingrarna isär hålls lumbalen neutral och glider dom isär är lumbalen inte neutral.

Förbättras motoriska kontrollen av instruktioner och korrigeringar bedöms det inte som en relevant rörelsedysfunktion.

Diffa strukturell stramhet och stiffness från sittande där man håller manuellt fast bäckenet när pt. extenderar i knäna om pt. kommer lika högt som när man inte håller i bäckenet alternativt ökar rörligheten efter ett fåtal repetitioner rör det sig om stiffness.

Behandling: Självpalpation av tidigare nämnda spinoser och träna på framåtlutning i neutralrygg. Går också bra att tejpa för att få samma feedback. Spegel för visuell feedback kan vara bra. Obs att rörelsen ej ska ge symtom, om så sker minska rörelseuttaget i flexion. Om patienten inte kan klara rörelsen kontrollerat ska hen bara göra flexionen inom det spannet som hen kan kontrollera alternativt hålla i en stol för att ta bort vikten från överkroppen. Bilder mm finns på denna länk.

Double knee extension test:

Testar okontrollerad rörelse i flexion för ländrygg

Sitt i neutralläge dvs. med lite lordos och tyngden på sittknölarna. Akromion är i en vertikal linje över ischiadicum Fötterna några centimeter över golvet försök hålla bäcken/lumbala området i den neutrala positionen och sträck i knäna. Klarar man inte hålla ryggen tills 15-10 grader är det negativt.

Detta kan ex. bero på stiffness eller strukturell stramhet som testas på samma sätt som i waiters bow.

Tränas via palpation av S2-L5-L2 och eller tejpning samt gärna spegel där man gör övningen som beskrivits ovan. Man ska aldrig gå längre i rörelseuttaget än att man klarar att bibehålla neutral ländrygg.

Har man dålig kontroll träna med ett ben i taget. Här finns bilder och test kring testet

Backward push test:

Testar kontroll av lumbal flexion och posterior bäckentilt.

Stå på alla fyra och patienten trycker sig bakåt med händerna. Rörelsen bakåt sker via höftlederna medans ländrygg och bäcken ligger rakt. Liksom tidigare test så kontrolleras flexionen via L2, L5 och S2. Instruktionen är att trycka sig bakåt mot hälarna samtidigt som ryggen hålls rak(neutral). Vid negativt test så klarar patienten att hålla ländryggen neutral till 120 grader.

Självträningen är att göra testövningen hemma . Det är såklart lite svårare här med självpalpation varvid spegel och tejp blir viktigare. Liksom tidigare övningar ska patienten inte gå längre än att ländryggen hålls neutral.

Felkällor:

Höftledsstelhet, strama gluteer, svårt att förstå hur man muskulärt gör och dålig proprioception.

Uteslut höftrörlighet i passivt ryggliggande. Stabilisera bäckenet med ena handen och känn på end-fell. Är det mjukt och går att öka=stiff gluteus. Här finns bilder och instruktioner

Chest drop test

Syftar till att kunna skilja på aktiv thorakalflexion och lumbal flexion. Dvs kunna hålla lumbalen neutral samtidigt som thorakalen flekterar.

Görs i sittande utan stöd och utan att fötterna når marken(oklart varför marken inte får nuddas ser själv ingen större poäng med det) och i neutral ryggradsposition. Håll ena handen på sternum föratt känna thorakala flexionen och den andra på sternum för att kontrollera bäckenrörelser.

Flektera genom att sternum faller mot bäckenet utan kompensatoriska rörelser i bäckenet/lumbalen. Testet är positivt om flexion kommer i lumbalryggen innan full flexion åstakommits i thorakalryggen.

Återträningen är som vanligt egenpalpation av S2. L5 och L2 under rörelsen samt spegel och tejp.

Är kontrollen väldigt dålig kan man börja med att stå på alla fyra och  göra proceduren baklänges. Dvs börja vid full thorakal flexion, därifrån få till neutral position i lumbalen och bäckenet alternativt först få till neutralposition i lumbalen i fyrfotastående och därefter flektera thorakalen. Här finns test och bilder

Extensions/rotationssyndrom i ländryggen, övningar enligt MSI

Då kommer sista inlägget om ländryggar utifrån Sahrmanns bok. Tar bara upp ett av syndromen hon skriver om. Jag gillar hennes bok och skulle rekommendera alla fysioterapeuter att orka läsa igenom den för den är bra och efter vad jag märkt förbättrar behandlingsresultaten.

Nu kommer några av dom övningarna som Sahrmann använder för behandling av kombinationen rotations-och extensionssyndrom:

 Framåtböjning med neutral(rak) ländrygg nivå 1

Syfte: öka rörligheten i höften och minska den i ländryggen, förbättra förmågan att böja i höften utan stort rörelseuttag i ländryggen och förbättra skinkmusklernas funktion.

1.       Stå axelbrett med fötterna. Lägg händerna på bordet och vila överkroppens tyngd i händerna.

2.       Böj enbart i höftleden, tänk att skjuta bak rumpan lite och lätt böja i knälederna. I takt med att du kommer längre ner böjer du mer i armbågarna.

3.       I nedre läget spänner du skinkmusklerna och går tillbaka till upprätt. Även här sker mest rörelse i höftleden.

Framåtböjning med neutral(rak) ländrygg nivå 2

1.       Stå axelbrett med fötterna.                    

2.       Böj enbart i höftleden, tänk att skjuta bak rumpan lite och lätt böja i knälederna.

3.       I nedre läget spänner du skinkmusklerna och går tillbaka till upprätt. Även här sker mest rörelse i höftleden.

Lateral flexion

Syfte: Förbättra paraspinal rörlighet, öka rörligheten i magmuskler samt minska rörlighet i vissa ryggsegment.

1.       Stå med ryggen mot en vägg och ha händerna ovan huvudet.

2.       Böj åt ena sidan. Tänk att du böjer åt sidan mer i skulderpartiet än i bålen.

3.       Återgå till ursprungspositionen

Höft och knäextension med kontralaterala benet böjt i knä och höft

Syfte: att stretcha höftböjarna och att förbättra kontrollen av bäckenet via magmuskler.

1.       Ligg på rygg med böjda ben och fötterna på golvet. Spänn lätt magen genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

2.       Lyft upp ena benet mot bröstet och håll kvar det med händerna.

3.       Glid med det andra benet mot utsträckt position. Stoppa om det börjar smärta.

4.       Magmusklerna är spända för att hindra att bäckenet roterar vilket ger en ökad svank i ländryggen.

5.       Om du helt klarar att sträcka ut benet glid då ut det åt sidan några decimeter och sedan in mot mitten igen och tillbaka upp i startläge.

Höft- och knäextension från höft-och knäflexion

Syfte: Förbättra bäckenkontrollen via magmusklerna

1.       Böj knä och höfter i ryggliggande och ha fötterna på golvet. Vid behov ha en liten kudde under övre ryggen/huvud

2.       Lägg fingrarna på magmusklernaoch spänn lätt musklerna genom att ”dra naveln mot ryggraden”

3.       Låt ena benet glida ut till full utsträckning utan att bäckenet rör sig(ökad svank)

4.       Om du inte känner någon smärta låt den andra benet glida ner.

5.       För långsamt upp ett ben i taget till startposition och börja om.

Höft-och knäflexion från passiv höft- och knäextension

Syfte: Förbättra rörligheten i höftflexion, förbättra töjbarheten på höftextensorer(gluteus maximus och piriformis).

1.       Ryggliggande med ena benet böjt i höft och knä och foten på golvet.

2.       Ta med händerna eller en handduk runt låret och stretcha

Höft- och knäflexion med glidande häl från knä- och höftextension

Syfte: Att förbättra magmusklernas funktion att kontrollera bäckenrörelser samt att stretcha höftflexorerna

1.       Ligg på rygg med raka ben. Och lägg fingrarna på magmusklerna.

2.       Spänn magmusklerna genom att ”dra naveln mot ryggraden”.

3.       Glid på golvet din ena fot mot rumpan genom att böja i knä- och höft. Slappna av i magmusklerna när du kommit hela vägen.

4.       Spänn återigen magmusklerna och glid ner foten tills benet är helt utsträckt. Försök undvika bäckenrörelser.

Proggression för nedre magmusklerna – unilateral höftflexion nivå 0.3

Syfte: Förbättra magmusklerns funktion (obliqus externus, rectus abdominis och transversus abdominis). Undvika rörelse i ländryggen vid benrörelser.

1.       Böj på knän i ryggliggande och höft samt ha fötterna på golvet. Håll med fingrarna på magmusklerna

2.       Spänn lätt magmusklerna genom att ”dra naveln mot ryggraden”.

3.       Lyft upp ena foten från golvet så att höften är i ca 90 grader, bibehåll magmuskelspänningen och sänk ner foten igen. Infinner sig smärta försök att trycka ner motsatt fot lite extra i golvet.

Använd en kudde under huvudet vid behov.

Proggression för nedre magmusklerna – knä mot bröst under höftflexion nivå 0.4

Syfte: Förbättra magmusklerns funktion (obliqus externus, rectus abdominis och transversus abdominis). Röra benen utan att rörelse sker i ländryggen eller bäckenet.

1.       Ligg på rygg med böjda knän med fötterna på golvet. Spänn magmusklerna lätt genom att ”dra naveln mot ryggraden”.

2.       Lyft ena knät mot bröstet och håll fast det med dina händer. Är detta svårt använd en handuk runt låret.

3.       Lyft den foten som fortfarande ligger på golvet ung 20-30 cm upp och sänk sakta ner den igen. Obs tappa inte magmuskels spänning!

Vid behov ha en kudde under huvudet.

Proggression för nedre magmusklerna – Knä- och höftflexion nivå 1A.

Syfte: Förbättra magmusklerns funktion (obliqus externus, rectus abdominis och transversus abdominis). Röra benen utan att rörelse sker i ländryggen eller bäckenet.

1.       Ligg på rygg med böjda ben med fötterna på golvet. Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

2.       Lyft upp ena foten och böj höften över 90 grader

3.       Lyft härifrån foten som fortfarande är kvar på marken en bit upp utan att rörelse sker i ländryggen och sätt ner den igen.

Proggression för nedre magmusklerna – Knä- och höftflexion nivå 1B.

Syfte: Förbättra magmusklerns funktion (obliqus externus, rectus abdominis och transversus abdominis). Röra benen utan att rörelse sker i ländryggen eller bäckenet.

1.       Ligg på rygg med böjda ben med fötterna på golvet. Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

2.       Lyft upp ena foten och böj höften till 90 grader

3.       Lyft härifrån foten som fortfarande är kvar på marken en bit upp utan att rörelse sker i ländryggen och sätt ner den igen.

Proggression för nedre magmusklerna – Knä- och höftextension nivå 2.

Syfte: Förbättra statiska kontraktionsförmågan hos magmusklerna. Klara att röra benen utan medrörelse i ländryggen.

1.       Ryggliggande. Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden. Ligg med båda benen böjda i höft och knä.

2.       Lyft upp ena foten tills höften är i 90 grader. Håll hela tiden kvar spänningen och pressa inte huvudet mot underlaget och andas.

3.       Lyft lätt upp foten som ligger kvar i golvet så att den bara lätt nuddar golvet.

4.       Glid ner den fot du just lyft genom att ha en lätt kontakt med golvet ända tills benet är helt utsträckt och slappna av här.

5.       Spänn återigen magen som beskrivits på punkt ett och glid tillbaka med det utsträckta benet.

Proggression för nedre magmusklerna – Knä- och höftextension nivå 3.

Syfte: Förbättra statiska kontraktionsförmågan hos magmusklerna. Klara att röra benen utan medrörelse i ländryggen.

1.       Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden. Ligg med båda benen böjda i höft och knä.

2.       Lyft upp ena foten tills höften är i 90 grader. Håll hela tiden kvar spänningen och pressa inte huvudet mot underlaget och andas.

3.       Lyft upp foten som ligger kvar i golvet.

4.       Sträck långsamt ut  den fot du just lyft utan att nudda golvet och slappna därefter av

5.       Spänn återigen magen som beskrivits på punkt ett och för tillbaka det utsträckta benet till böjt läge.                                                                                                                                                            

Proggression för nedre magmusklerna – höft- och knäflexioner nivå 4

Syfte: Förbättra funktionen hos magmusklerna.

1.       Ligg raklång med utsträckta ben. Spänn magmusklerna genom att ”dra naveln mot ryggraden”.

2.       Böj höfterna och knäna genom att glida fötterna på golvet

3.       Avsluta att lyfta upp fötterna från golvet

Höft abduktion –Utåtrotation från flekterad position (bent knee fallout) nivå 1.

Syfte: Förbättra isometrisk funktion i magmusklerna för att motverka bäckenrotation, att röra ben utan att röra bäckenet samt att töja på insidan lår.

1.       Placera händerna på bäckenet och        sträck ut ena benet. Spänn magen genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

2.       Låt knät på det böjda benet långsamt falla åt sidan utan att bäckenet följer                    med i rotation.

3.       Återgå till startposition

4.       Låt nu knät falla inåt lite och återgå till startposition.

5.       Ha vid behov en kudde under knät på det utsträckta benet.

Höft abduktion –Utåtrotation från flekterad position (bent knee fallout) nivå 2.

Syfte: Förbättra isometrisk funktion i magmusklerna för att motverka bäckenrotation samt att röra ben utan att röra bäckenet.

1.       Ha händerna påbäckenet och ena benet sträckt.

2.       Spänn magmusklerna genom att ”dra in naveln mot ryggraden”.

3.       Låt det böjda benet falla åt sidan utan att bäckenet rör sig.

4.       När du inte kommer längre utan rörelser i bäckenet så sträck ut benet heltoch tryck inte ner i golvet med ditt andra ben.

5.       Böj i knät och återgå till ursprungspositionen

6.       Vill man göra det ännu svårare kan man från den sträckta knäpositionen föra benet ännu mer åt sidan via höften.

Extensions/rotationssyndrom i ländryggen

Efter att ha beskrivit hur Shirley Sahrmann tänker kring ländrygg tänkte jag här beskriva hur hon tänker och undersöker ett av dom vanligaste syndromen där smärtan kommer i riktningen extension och rotation.

Vi börjar med att förklara dom vanligaste orsakerna för denna smärta:

Fascettledssyndrom:

Vanligt i tidigt skede av degenerativ fas. Är en traumatisk, degenerativt och inflammatoriskt tillstånd i lederna som uppstår i dess väldigt välinnerverade kapsel. Symtomen är värk under lång inaktivitet och lindring i aktivitet med återkommande symtom efter. Kan ge skarp smärta i snabba rörelser och kan radieras men ej i vanliga radierande mönster.

Spinal stenos:

Minskning av spinalkanalen eller intervertebrala foramina vilket leder till vaga ovanliga symtom. Skapas av kombination av diskdegeneration, artros och subluxation främst hos äldre. Karaktäriseras av symtom i stående och gående som minskas i sittande. Symtomen minskar om patienten hänger på något som en 

rollator. 

Spondylolistes:

Anterior glidning av en kota. Har oftast smärta när dem kvarhåller en position och kortvariga smärta när dom byter position. Främst smärta i ryggen.

Spinal instabilitet:

Karaktäriseras av smärta vid förändring av position och kan inte stanna i position länge vilket kräver ständiga positionsförändringar. Sitta är ofta värre än stå.

Degenerativ disk:

Minskad mjuk massa. Vilket leder till fibrotisering och minskad absorbering av mekanisk tryck. Minskad disk ger minskad stabilitet pga. att stödjande struktur blir slakare. Smärtan ofta värre vid uppstigning på morgonen och kan radiera ut i benen men inte dermatomiskt.

Artros:

Främst över 50 år gamla och innebär minskning och degeneration av brosket. I kombination med minskad disk blir ledrummet mindre och ojämt och patienten klagar ofta på stelhet och smärta vid uppresning på morgonen eller vid längre tid stillasittande. Kortare aktivitet kan minska symtomen och längre kan öka dem. Kan rapportera radierande symtom till rumpa och främre höft.

Diskbråck:

Ruptur av disken ger bråck och dessa ligger som regel posteriort eller lateralt. Dom kan trycka på ligament eller öka hela vägen ut till spinalkanalen. Sker främst mellan 25- 50 års åldern och oftare hos män. 90% sker i L4-S1.

När radierande symtom följer dermatom är det indikerat att göra neurologisk undersökning.

Undersökning:

Orsaken till symtomen är extension och rotation vilket betyder att man ska testa i dessa rörelser. När rörelsen skapar symtom koorigeras den för att fastställa slutresultatet.

Stående position:

1. Rygg mot vägg: Smärtan ska minskar vid utplanning av lumbalen i väggen.

2. Framåt böjning: Kan lindra symtom men ger också stretch och nervsträck vilket gör det ospecifikt

3. Tillbaka från framåtböjning: Dessa patienter tenderar att extendera ryggen tidigt i rörelsen snarare än att få en mjuk rörelse att först extendera höft och sedan gradvis extendera ryggen. Symtomen ska minska när patienten gör den mjuka rörelsen.

4. Lateralflexion: Ses som positivt fynd vid rotationsimpairment. Man ska få symtom och mäta rörelsens storlek. Sker en stor rörelse på en liten punkt plus smärta lägger man en hand ovan cristakanten för att skapa en större kurvatur i hela ryggen. Minskar symtomen är det positivt för rotationsimpairment.

Kurvaturen minskar inte vid roterad ryggrad men rörelseomfånget minskar i lateralflexion åt roterade sidan.

5. Rotation: Stabilisera bäckenet och be patienten rotera. Vid större rörelse i rotationen lumbalt åt ett håll betyder att lumbalen är roterad ditåt.

6. Single leg stance: Stå på ett ben och flexa andra höften till 90 grader, positivt test om det blir en rotation i bäcken/lumbalrygg eller höft adduktion(hip drop)

Ryggliggande position:

Testa längd på höftmusklerna aktivt och passivt samt skulderflexorerna till 180 grader.

1: Höftflexorernas längd(Thomas test): Positivt för kompensatorisk rörelse när bäckenet tiltar anteriort eller roterar i passiv extension. Positivt test av kort iliopsoas är inte positivt för extension/rotationssyndrom om inte pelvis tiltar anteriort. Inte heller strama TFL och rectus femoris utan pelvisrörelser är positiva.

2: Aktiv knä och höftflexion: Bäckenrotation som ökar symtomen är positivt svar för extension/rotationssyndrom. Gör ett ben i taget  Bäckenet roterar åt sidan för höftflexion, symtomen minskar om man stabiliserar bäckenet.

3: Höft abduktion/lateral rotation från flexion. Vid Positivt test ska bäckenet rotera mot benet man testar innan 50% av rörelsen skett vilket ökar symtomen. Stabilisera sedan pelvis och hjälp benet så minskar symtomen.

4: Passiv höftflexion med extenderat knä (SLR):

Positivt med radierande smärta innan 60grader av flexion. Pat. bes helt slappna av. Släpper symtomen indikerar det att radierande smärtan är från stress av lumbalen från kontraktion av höftflexorerna och inte en retad nerv.

5: Axelflexion till 180 grader. Kan ge extension i rygg och därmed symtomen.

Magliggande:

Knäflexion:

Testar positivt för extension/rotationssyndrom när bäckenet tiltar anteriort med ryggextension samt bäckenet roterar. Kan ge symtom. För att vara säker hålls pelvis manuellt på plats och smärtan ska då minska.

Höft rotation:

Rotera i höften, sker medrörelser och smärta är testet positivt. Bekräfta genom att stabiliserat bäcken i rörelsen. Även en sidomussla borde gå bra.

Höft extension:

Lyft vardera ben 10 grader. Se hur mkt extension det bli och jämför sidor. Ger det smärta, lägg en kudde under magen och be patienten göra samma sak. Om positivt test ska smärtan ha minskat.

Fyrbensstående:

Rocking backwards: Minskar symtomen vid extension/rotationssyndrom pga ökad flexion. Smärta kan peka på att ilipsoas drar. Kolla också assymetri om ena bäckenet står högre, abduktion mm.

Rocking forward, ska öka symtomen.

Skulderflexion: Om rotation i ryggraden och ökade symtom ska pat. spänna magmusklerna och se om besvären minskar.

Sittande:

Knäflex, Ett ben. Håll på den sidan av lumbalen knät extenderas på och känn efter rotation i bäckenet eller lumbalen. Vilket är positivt tecken på extension/rotationssyndrom

Gång: 

Ofta roteras eller extenderas bäckenet mer än vanligt i stå till push off fas. Instruera att spänna abdominal muskulaturen och hålla i höfterna för att minska rörelsen och symtomen.

Alingment:

Strukturella variation:

Stående:

1. Lumbal lordos – Smärta i kombination med ökad svank är positivt för extensionsrelaterad smärta.. Back to wall bekräftar fyndet.

2. Thorakal kyfos – Back to wall ska ge minskade symtom.

3. Paraspinal asymmetri – När en sida är 1,3 cm större än den andra är det positivt för rotation.

Ryggliggande:

1. Liggande med sträckta ben, ger det smärta räknas det som positivt extension/rotationssyndrom. Symtomen ska minska i psoasställning

Sidliggande:

Utan support under sidan magen blir det smärta som försvinner när man bullar upp så ryggraden bli rak. Dvs positivt rotationstest.

Relativ flexibilitet och stiffness impairment:

Lumbalen har ökad flexibilitet i extension och rotation. Dessa saker bidrar till detta:

1. Höftflexorerna är stiffare än abdominal muskulatur och tiltar pelvis posteriort.

2. Höft abduktorerna är stiffar är lateral abdominal muskulatur

3. TFL är stiffare än abdominal muskulatur som kontrollerar rotation av bäckenet.

4. Lats är stiffare än abdominal muskulatur som tiltar pelvis posteriort och utplannar ryggen.

Muskel och rekryteringsimpairment:

Vid stående från sittande dominerar ryggextensorerna i relation till kontrabalanserande abdominalmuskler.

Vid återgång från framåtböj så sker dominans från ryggextensorer istället för höftextensorer.

Knä. Behandling av inåtrotation i femur och utåtrotation i tibia.

Hemträning

Utöver koorigering i dagliga aktiviteter så behöver musklers prestationsförmåga samt uttöjningsförmåga förbättras.

Om tryck eller smärta kommer från knät ska patienten läsa om instruktionen och sluta om det inte hjälper.

Övningar:

För abduktorer och utåtrotatorer: Övningarna hittas med bilder och beskrivning i Shirley Sahrmanns bok Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes.

Från lättaste till svåraste:

1.    Isometrisk utåtrotation i höft från magliggande:

Patienten ligger på magen med knäna en bit isär(vilket innebär viss utåtrotation) och flekterade till 90 grader och fötterna ihop. Bra med kudde under magen. Tryck ihop fötterna genom att spänna skinkorna och håll i 5 sekunder. Repetera några gånger.

2.    Höft abduktion i magliggande:

Patienten ligger med fötterna nästan ihop med utsträckta ben. Ha en kudde under magen. Patienten kan självpalpera sina SIAS för att upptäcka rörelser i bäckenet. Spänn skinkorna och för ut ena benet i abduktion. Se till att det inte sker någon bäckenrörelse.

3.    Höft abduktion med utåtrotation i sidliggande.

Syftar till att förbättra abduktorernas funktion och töja på IT bandet.

Ligg på sidan med knäna och höfterna böjda till ca 45 grader och bäckenet lätt roterat framåt. Patienten kan själv hålla på bäckenet eller gluteus medius. Gör en liten rotation så knäskålen pekar uppåt och lyft härifrån hela benet i höftleden utan kompensatorisk bäckenrörelse. Kan vara bra att ha en kudde mellan knäna, en rullad handduk i midjan.

Viktigt att komma ihåg att patienten inte ska trycka neråt med nedre benet.

4.    Utåtrotation i höften med theraband som motstånd i sittande. Ej hittat detta mer beskrivet i böckerna men antar att det är som det låter att man från sittande fäster ett theraband runt dom distala delarna av femur och färifrån helt enkelt gör utåtrotation.

5.    Utfallssteg med fokus på knäkontroll.

Extensorerna:

1.    Magliggande med sträckta ben.Ska stärka extensorerna dvs gluteus och hamstrings samt abdominis och töja flexorerna. Ha benen relativt nära varandra.

Spänn magen genom att lätt dra in naveln. Patienten gör en lätt utåtrotation samtidigt som gluteus spänns volontärt och benet lyfts upp. Bäckenet ska inte röra sig. Extensionen ska inte vara mer än 10 grader. Håll benet i detta läge mellan 3-10 sekunder. Om hamstring är för dominant kan man flektera knät i över 90 grader och göra övningen så istället. Vid behov används kudde under magen och patienten palperar  SIAS. Proggresion kan vara i stående med ex theraband eller dragapparat.

Timingen kan tränas, som tidigare togs upp, via att förflytta vikten från fot till fot och se till att kontrahera gluteus på den man står på. Proggression blir sedan att stå på ett ben i bra alignment samt att stå på det smärtande benet och göra dragapparats eller therabandsövningar med den andra.

För att förbättra töjbarheten i TFL-IT så rekommenderas

1.      Magliggande knä flexion. Detta ska göras med tårna ihop och hälarna i linje med tibia för att hindra tibial utåtrotation och koppla in inåtrotatorer för tibia.

2.      Magliggande utåtrotation i höft utan rörelse i knäleden.

3.      Två-leds höftflektions stretch: Ligg på rygg på bänk, håll runt ena knät. Vänd foten in mot den andra för att undvika tibial rotation och sänk ner, håll låret in mot det andra låret. Dvs tappa inte ut i abduktion. Håll positionen i 30 sekunder och vila. Obs låret får inte gå in i inåtrotation. Upprepa några gånger. Smärta ska inte kännas och lumbalen ska inte få ökad lordos.

4.       Obers test position. 

I alla övningar behövs det ett bra stöd från abdominala muskler.

Manuellt

Brian Mulligan rekommenderar som manuell behandling vid smärta eller rörelseinskräning vid flexion orsakat av tibial utåtrotation att man mobiliserar tibia i inåtrotation i flexionsrörelse.

Detta kan man göra både manuellt på klinik och ge som hemövning.

På klinik:

Patienten ligger på rygg med någon form av bälten med ena änden fast runt distala underbenet och andra änden i sin hand.

Placera tummen in i knävecket bakom fibulahuvudet och rotera fibula och tibea inåt. Tänk att fibula ska gå anteriort/lateralt. Därefter böjer patienten aktivt på knäet och lägger till overpressure med bandet. Upprepa vid första behandling endast 3 repetitioner varefter man ska ha en klar förbättring av symtomen. Vid nästa tillfälle körman 10x3 om inga komplikationer tillkommit.

Som hemövning:

Stå med foten på en stol. Ta med tummen i knävecket så att fibulahuvudet kommer med. Ge inåtrotation för tib/fib och flektera samtidigt. Obs! får ej tappas in i adduktion, 10 reps 2-3 ggr/dag.. Kan också göras i klinik då beh. gör detta. 

Ska nämna att Mulligan också rekommenderar träning för tibias inåtrotatorer.

Movement Impairment syndrome - Ländrygg

Introduktion

Ska nu i några inlägg i förkortad version skriva hur Shirley Sahrmann förstår, undersöker och behandlar ländryggsimpairment.
Vi börjar med förståelsen:

Sahrmann skriver att de flesta smärtor i ländryggen kommer från ackumulerade mikrotrauman som har sin orsak i felaktig(a) kroppshållning, stabilitet och/eller rörelsemönster i ryggraden.

Grundläggande för hennes närmande mot problem i ländryggen är the relative flexible theory vilken innebär att mest rörelse tas ut i det segment som bjuder minst motstånd dvs det rörligaste segmenten. Det är enligt Sahrmann just i det rörligaste segmentet som främst mikrotrauman skapas.

Sahrmann lägger i sin metod stor vikt på åt vilken riktning och position som provocerar fram eller förstärker symtomen.

I sin bok skriver hon att oberoende om det är en mekanisk skada(diskbuktning, nerventrapment eller dylikt) eller inte så kommer en koorigering av funktionsnedsättningen av bålmuskulaturen samt skapandet av optimal flexibilitet i nedre extremiteter i stor utsträckning minska den abnorma stressen och därmed minska eller ta bort symtomen.

Hållningsimpairments

Stående:

Sahrmann tittar främst på 3 delar.

1.       Ländlordosen-  Optimalt hos en yngre population är någonstans mellan 25-31 grader och kan mätas bla. med en flexicurve. Felkälla kan vara om personen har ett högt bäcken.

2.       Deviationen mellan SIPS och SIAS i höjdskillnad-  Enligt sahrmann ska dessa vara i linje men självklart finns det strukturella skillnader mellan individer.

3.       Vinkeln på höftleden – Generellt bli det så att är pelvis anteriort tiltad så står höften i flexion och är den posteriort tiltad så står höften i extension. Observera! Att är knäna hyperextenderade så kan höftleden stå i extension utan att bäckenet är tiltat.

Vad Sahrmann skriver är att man ska ha fått positivt fynd på 2/3 för att se det som hållningsrelaterat problem.

Sittande:

I sittande minskar trycket på fasettlederna och ökar på diskarna, bäckenet roterar posteriort och lumbalen planar ut.

Sitter personen utan ryggstöd så arbetar höftflexorerna med att hålla positionen vilket ökar kompressionen och skjuvkraften av ryggraden. Ytterligare vanligt impairment är personer som sitter och lutar åt ena sidan ofta på armstödet. Även detta kan leda till ländryggsmärtor.

Sahrmann skriver att idealt ska patienten sitta längst bak i stolen med ryggstöd, skuldran ska gå i en vertikallinje med lumbalryggen, höfterna ska vara i 90 graders vinkel, ej luta sig samt ha fötterna stadigt på marken.

Jag tycker man ska ha i åtanke att bla. Stuart McGill ej förespråkar en fast position utan att man ska rotera sittposition ofta.

Rörelser i lumbalryggen:

Flexion via framåtböjning – Är den vanligaste rörelsen i vardagen.

Rörelsen startar med ett posteriort sway av bäckenet och höftflexion. När höfterna börjar flekteras så minskar lordosen. I medeltal har lumbalen ca 55 graders rörlighet från stående i 30 graders extension till 20 graders flexion vid max framåtböjning. I max flexion blir Erector Spinae inaktiv och ger därför ökad stress på passiva vävnader. Står man 20 minuter i max flexion så krävs det mer än 30 min att återhämta normal stiffness i vävnaderna.

Det är mycket vanligt att personer med ländryggsmärta  tar ut mer rörlighet i lumbalen och mindre i höften än personer utan ländryggssmärta.

Återgång från flexion:

idealt ska rörelsen börja med höftextension därefter ska extensionen både ske i ryggen och höften. Då höften har större rörelseomfång(70-80grader) ska mest rörelse ske där.

Impairments är alltså om rörelsen börjar med ländryggsextension. Om Erector spina initierar rörelsen via lumbalextension så ökar kompressionskraften i ländryggen.

En annan impairment är ökad anteriort sway i i höfterna och vristerna, detta ses framförallt hos patienter med sway back hållning med svaga höft extensorer.

Extension:

Innebär en ökad anterior böjning på ryggraden(lordos)

Problem från extension är oftare relaterat till ett eller två segment som tar ut ökad mängd rörlighet än att det saknas extensionsrörlighet.

Det är abdominala muskler som motverkar extension

Dom mekaniska problem som ökad extension kan leda till är bla.  ligamentskador och diskskador.

Spinal stenos är relativt vanligt hos äldre personer och är oftast relaterat till extension då den minskar utrymmet i ryggen där bla. nerver går.

Rotation:

Är ca 13 grader i lumbalryggen och som störst mellan L5-S1. Störst rotation ska såklart tas ut i thorakalryggen.

Impairments kan vara stiffa eller korta obliquuer som hindrar rotationsrörelsen.

En del personer med ländryggssmärta kan ha asymmetri mellan paraspinala musklerna. Om det finns en stor skillnad i muskelbukarnas utveckling  är det troligt att lateralflexion åt motsatt sida av den större muskelbuken är begränsad pga ökad stiffness. Är det däremot en postural rotation som gör buken större så är lateralflexionen begränsat åt samma håll som den större muskelbuken. 

Problemen inträffar som sagt oftast mellan L5-S1 Och kan bero på rotationer i sittande som att svara i telefon eller sporter som golf.

Höft flexorer som TFL mf kan bidra till L5-S1 rotation genom att bli stiffa främst unilateralt och hindra extension i höften.

Lateral flexion:

I lateralflexion åt höger sker en rotation till vänster av kotorna. Det man framför allt ska titta efter är om det som idealt är en mjuk böjning eller om den mindre idealt är skarp.

Impairment -  när kurvan ej är mjuk utan rörelsen tas i stort ut i ett segment.  Kan också vara att lumbalen redan är roterad åt ett håll vilket gör lateralflexionen åt samma sida begränsad pga. Att kotorna ska rotera åt andra hållet.

Translatoriska rörelser:

Instabilitet är relaterat till translatoriska rörelser. Spondylolistes innebär att en kota glider framåt i relation till en andra kota är en ökad translatorisk rörelse. Kontraktion av psoas ger en translation anteriort och bidrar i längden till spinal stenos.

Kompression:

Vid normal disk kommer kotan eller ändplattan fraktureras innan disken skadas vid kompression. När däremot disken är degenererad eller på annat sätt skadad bidrar kompressionskraft till symtom som radierande smärta i sittande. Sitter patienten med minskad lordos blir symtomen värre då det ökar kompressionen på disken och blir bättre vid ökad lordos när kompressionen blir mindre på disken då fasettleden då tar en större kraft på sig.

Sahrmann skriver att kompressionen är mindre i liggande, gående och stående än i sittande.

Enligt Sahrmann ökar kompressionskraften vid snabb gång med upp till 2,5 gånger kroppsvikten men bibehåller ungefär bara kroppsvikten vid långsam gång.

Movement impairment syndrome fortsättning

Skeletala impairments

-höft antetorsion

Detta är en tillstånd där lårbenshuvudet och lårbenshalsen sitter mer anteriort på femur. När vi snabbt tittar på en patient med detta verkar denna ha ökad inåtrotation i höften men detta är inte ett tillstånd där vi ska öka på utåtrotationen.

Höft retrotorsion

I detta tillstånd sitter femurs huvud och lånbenshals mer posteriort än normalt. Här verkar inåtrotationen vara minskad och utåtrotationen ökad.

Impairments i nervsystemet:

Hodges och Richardsson visade på sent påslag av TrA vid ländryggsmärta och Hides visade att ländryggspatienter inte återhämtade sina multifider utan specifik träning.

Babyar visade att patienter med skuldersmärta har en ökad elevation av skuldran i flexion till 90 grader. Detta mönster kvarstår även när smärtan försvunnit. Rörelsemönstret i skuldran gick dock att modulera med verbala instruktioner.

Vad det förändrade rekryteringsmönstret i skuldran gör är att göra övre trapetzius dominant över nedre. Observera att inte enbart nedre trapetzius träning räcker utan både visuell och verbal guidning är nödvändig.

Mönster i excentisk kontraktion:

Timingen av excentrisk muskel aktivitet är som viktigast i skuldergördeln. När vingskapula uppkommer på tillbakagången från flexion indikerar det inte svaghet i serratus anterior då det sker en större muskel tension koncentriskt och därför borde synas där med. Troligare är då att deltoideus och supraspinatus inte förlängs eller avslutar sin aktivering samtidigt som serratus anterior. Troligtvis beror även detta på att musklerna förändrat strategi under smärta som sedan sitter kvar.

Biomekanisk impairment:

Statisk. Effekter av gravitationskrafter.

I en sway back position skiftar line of gravity posteriort om höfleden och minskar därmed minskar kravet på höftextensorer varvid glutelamuskulatur blir svag. Statiska krafter bidrar alltså till muskelatrofi. Statiska krafter kan också öka muskelaktiviteten och förändra samspelet mellan agonisten och antagonisten. Ex står ofta långa smala personer framåtlutade dvs flyttar line of gravity anteriort vilket minimerar aktiviteten i tibialis anterior. I kontrast till detta tenderar personer med rigid fot att använda tibialis anterior mer för att föra kroppen framåt vilket ökar risken för benhinneinflammation. Personer som lutar sig framåt tenderar också att få metatarsalgia.

Långvariga positioner som hyperextension skapar så småningom förändringar i ben och led.

Dynamiskt: Relationen mellan rörelse och krafterna som producerar rörelse

Deviationer i hållningen i en belastad led bidrar till att skapa rörelse som ökar ledens felaktiga position. Ex i ståfasen i gång blir det en liten varusposition för knät om tyngdpunkten flyttas lite mer lateralt så ökar varuskraften på knät vilket ger en ökad varusställning i knät.

Kinematik – Ledens rörelsemönster är den viktigaste faktorn i rörelsessystemets  för att skapa smärtsyndrom. Leden skapar alltså en kompensatorisk rörelse i en specifik riktning. Det är också här som smärtan skapas.

Exempelvis rör sig caput femoris inte posteriort i höftleden under flexion om posteriora musklerna är stiffa eller korta vilket gör att anteriora strukturer blir smärtsamma.

Dessa rörelser försöker man med viss framgång återställa med manuella tekniker vilket också är viktigt enligt Sahrmann men en aktiv kontroll av ledrörligheten anses viktigare i rehabiliteringen.

Man kan säga att en minskad ledrörlighet i en riktning är sammankopplad men en minskad muskellängd i berörd muskel och förändring i kapselns vävnader.

Introduktion till movement system impairment syndrome

Shirley Sahrmann är en amerikansk professor i fysioterapi som skrev sin bok diagnos and treamtment of movement impairment syndrom 2002. Boken har med tiden fått ett stort genomslag och det finns många vittnessmål om hur konceptet fått dom att se på sitt kliniska arbete med helt nya glasögon.

Jag ska i två inlägg någorlunda kortfattat skriva om vad konceptet handlar om utifrån Sahrmanns bok från 2002.

Kinesiologiska modellen tar upp smärta som skapas av rörelse.

För rörelse behövs 4 delar: 1. Basen dvs. Det muskoloskeletala systemet.

2. Modulator som regulerar rörelser genom att kontrollera mönster och hur muskelaktiveringen sker dvs neurologiska systemet.

3. Biomekanik.

4. Stöddelen som består av vaskulärasystemet, hjärtat  och metabolism.

Det är optimalt för rörelsesystemet att rörelse i specifika leder sker åt olika håll och att det relativt ofta sker rörelse.  En specifik kroppshållning bör inte bibehållas längre än en timme.

Sahrmann skriver om 2 typer av effekter man kan se på mjuka vävnader som varit utsatta för att hålla emot  krafter. 1. Tidsberoende deformationer av mjukvävnad. 2 Adaption av mjukvävnad som innfattar proteinsyntes.

Sahrmann tar som exempel stretching där kort hård stretching ger upphov till deformation medans mjuka stretch i 1 timme kan vara en stimulans till adaption av mjukvävnad.

Som jag tolkar det så vänder sig Sahrmann mycket mot synsättet att en sjukdom, ett fel, eller ett trauma är det man letar efter för att ställa diagnos då hon menar att det ofta är icke optimala rörelse i det dagliga livet som på sikt skapar en abnormalitet i vävnaden och då ofta smärta. Det naturliga blir utifrån detta synsättet att förbättra rörelsen så att den skadliga stressen på vävnaderna minskar.

Sahrmann betonar att vad man gör och hur man rör sig påverkar rörelsekomponenter på samma som vi påverkar muskler funktion via styrketräning. Icke optimalt rörelser eller positioner i vardagen kommer ge stress på vävnader som i sin tur ger microtrauman som kan utvecklas till makrotrauman. Detta tankesätt går under namnet den kinesiopatologiska modellen.

Muskelstryka ses hos gemene man som något fördelaktigt men en ökad styrka hos muskler kan leda till problem. Muskler blir längre och kortare beroende på om antal sarkomerer ökar eller minskar. Detta kan i sig påverkar längd/styrka på synergister och antagonister och då i förlängningen rörelsemönster. Detta kan ske exempelvis om man hela tiden vrider sig åt höger på kontorsstolen och behöver alltså inte vara direkt tunga uppgifter så länge dom sker ofta.

Sahrmann skriver att det är vanligt att vissa muskler testas svaga i relation till sin synergister även hos fysiskt aktiva individer. När en muskel i en grupp muskler blir dominant så ändras det hur rörelsen sker i leden. Exempelvis så gör en svag gluteus maximus och en stark hamstrings att femur glider anteriort i acetebulum i flexionsrörelse och kan ge upphov till flera problem.

Muskelstyrka

kontraktila element /sarkomerer)främst parallellt men också längsgående i mindre  utsträckning och hypotroferas om dom används mycket och utmanande i styrka.   

Muskler kommer förlora kontraktila element (sarkomerer) främst parallellt men också till viss del i fibrernas längdsriktning och artofieras till minimal tension både aktivt och passivt om dom inte används frekvent. På samma sätt kommer dom få fler kontraktila element(sarkomerer) och hypotroferas om dom används mycket och utmanande i styrka.   

Bristen på motstånd för en muskel skapar alltså minskade sarkomerkedjor samt minskar mängden bindväv vilket kan minska både den aktiva och passiva tensionen i en muskel vilket påverkar stödet till en led.

Ex är armbågsflexorerna svaga och tensionen minimal i vila kommer den troliga vilopositionen  för leden vara i ökad extension trots neutral axel.

Relevant när man hittar muskelsvaghet är att koorigera rörelsemönstret som lett till svagheten samt att träna muskeln specifikt. Även statiska positioner kan behöva ändras som sker under sömn där en muskel kan sträckas ut hela natten.

Första två veckorna av träning hos svaga muskler sker den största förändringen neuralt. Efter ungefär 4 veckor av styrketräning kan man se en ökning av tvärsnittsarean.

En sträckning eller bristning i en muskel kan ske vid förlängning i för hög fart och vid för hög belastning vilket kan ge upphov till muskelsvaghet pga skada. Till skillnad från en svag muskel så smärtar den skadade muskeln vid arbete eller max utsträckning.

Vid ökad belastning så adapteras inte bara muskler utan även ex ligament och senor som blir både starkare och stiffare vilket ger mer passiv tensionen.

Muskellängd:

Muskler kan bli långa pga:

-        -   Långvarig position där muskeln är förlängd.

-         -   Bristning eller sträckning.

-          -  Oavbruten stretching. Ex i immobiliserad förlängd position

Muskler blir svaga av att hållas under långt tid i förlängda positioner. Det kan exempelvis vara gluteus medius hos kvinnor med stort bäcken som sover på sidan så att muskeln hålls i utsträckt läge vilket innebär att höften är i adduktion, flexion och inåtrotation. I en testsituation blir alltså en position med extension, utåtrotation och abduktion svag.

Översträckta muskler kan ses med blotta ögat som deprimerade skuldror, stående höftadduktion mm. Det är viktigt att testa muskeln i hela rörelsebanan då den kan vara stark i inre- men svag i yttre banan eller tvärtom.

För att identifiera översträckta muskler ska svaghet finnas i hela rörelsebanan och muskel kan förlängas mer än idealt.

Ökad muskellängd sekundärt till bristning/sträckning.

I undersökningen är det viktigt att ta reda på om smärtan kommer av en förkortad eller förlängd muskel då approachen till dessa är olika. När en muskel har fått en bristning läker den bättre om den inte utsätts för hårt motstånd eller konstant tension. Detta skapar problem för muskler som arbetar posturalt som övre trapetzius som vid en bristning hela tiden utsätts för tension av skuldergördeln som tynger och den läker därmed sämre. Ökad belastning kan komma från BH-bandens tryck och avlastning ges för muskeln via ex tejpning. Sahrmann ger som tips för kvinnor med stora bröst att tejpa ihop BH-bandet baktill för att ta bort en del tension.

Adaption

När en muskel hålls i en förlängd position skapas flera sarkomerer. Dessa muskler kommer att skapa sin största kraft längre ut i rörelsebanan än innan och skapa mindre kraft i en förkortad position. Detta kan ev. förklaras med en större överlappning av aktin och myosin filament i den förlängda muskeln. Detta blir relevant bla. för höftabduktorerna som blir svaga i inre banan och gången kan förändras liknande den som en höftplastik patient har efter operationen innan  avslutad rehab.

Förkortad muskel orsakat av anatomisk adaption – Förlust av sakomerer.

Viktigaste är inte hur många graders minskning i längd som en muskel minskar utan snarare hur det påverkar ledens funktion i aktivitet. Sarkomererna börjar minska redan mellan 2-4 veckor i immobilisering hos muskler i förkortad position.

När sarkomerer minskat är lågintensiv långvarig stretching att föredra.

Muskulär stiffness är inte att ROM är inskränkt utan för att muskeln inte snabbt kan tas ut i sin fulla ROM. Anatomisk verkar det vara så att i de flesta fall där en muskel blir förkortad blir antagonisten förlängd. Traditionellt har man behandlat den korta muskel men inte försökt behandla den förlängda. Men den förlängda muskeln adapterar sig inte automatisk för att antagonisten blir längre.

Ex en behandlad kort hamstring ger inte automatiskt kortare ländryggsmuskler. Den ofta bästa interventionen är att kontrahera den långa muskeln i kort läge och samtidigt sträcka ut den korta.

Sahrmann skriver att man ska försöka bibehålla denna position i 20-30 minuter 6 gånger om dagen.

Detta bör vara fallet om det skett en adaptiv förkortning med sarkomerförlust vilket borde ge mer av ett stopp i endrange snarare än att det släpper efter när patienten slappnar av.

Att skilja längdskillnader inom synergister.

Sahrmann skriver att enbart pga att en rörelseriktning är förkortad  innebär inte det per automatik att alla muskler som gör denna rörelse är korta. Den vanligaste kompensatoriska rörelsen som lätt lurar en är rotation.

Som exempel kan man vid sittande knäextension komma till 15 graders flexion med höften rak medans man kommer till kanske 5 graders flexion om patienten tillåts rotera medial i höften tyder det på att mediala men inte laterala hamstring är kort.

Muskel och mjukvävnad stiffness:

Stiffness defineras som en förändring i tension/enhet  av förändring i längd.

Sahrmann använder stiffness som begrepp när hon förlänger en muskel och stödjevävnaden. Den primära intracellulära komponenten som skapar motståndet i stiffness är titin som är ett stort protein i stödjevävnaden. Även andra komponenter spelar såklart in i att skapa stiffness.

Hypertrofi skapar fler av både kontraktila och stödjevävnadesprotein vilket är orsaken till ökat motstånd inte bara i end range utan i hela rörelsebanan mot förlängning. I motsats till hypertofi minskar atrofi stiffnessen pga. minskande kontraktila och stödjevävnadsproteiner och antalet korsbryggor.

Sahrmann lyfter fram hypotesen att rörelse sker tidigare i den led som har en mindre grad av stiffness snarare än en med mindre stiffness. Detta innebär att rörelse kommer ske först där minst motstånd finns när flera leder är inblandade. De blir alltså utsatta för ökad grad av rörlighet. Det innebär dock inte per definition att muskel är kort.

Sahrmann visar med ett exempel på hur man kan diffa en stiff muskel från en kort muskel:

I detta exemplet används hamstrings från magliggande med  korrekt hållning i ryggen.

Vid flexion av knät drar hamstrings bäckenet i posterior tilt vilket ska stabiliseras av höft flexorerna och ryggextensorerna.

1.       Korrekt utförande är att knät flekteras och bäcken/lumbalområdet inte rör sig.

2.       Kort rectus femoris – utan bäcken/lumbalrörelser böjs knät till 90 grader eller mindre men därefter tar det stopp.

3.       Stiffness av rectus femoris med automatisk stabilisering – Vid passiv men inte aktiv knäflexion så kompenserar lumbalen med extension.

4.       Vid stiff och kort rectus femoris med bäcken/lumbalkompensation –Lumbalen extenderar i rörelsen vid 60 grader knäflexion och knät flekterar till 135 grader. Vid manuell fasthållning av bäckent stannar flexionen vid 90 grader.

5.       Stiff inte kort rectus femoris med bäcken/lumbal kompensation – knät flekterar och bäckenet tiltar anteriort. Lumbalen ökar vid 60 graders knäflexion men knät fortsätter till 135 grader. När terapeuten stabiliserar bäckenet manuellt är fortfarande knät i 135 grader.

6.       Icke fungerande bäcken/lumbal stabilitet – Bäckenet tiltar direkt vid initiering av knäflexion.

Vid stiffness är det alltså inte kortheten i muskeln som är problemet utan att olika leder blir olika stiffa vilket skapar kompensatoriska rörelser som ger mikrotrauman och smärta. Sahrmann påpekar också att träningen att förbättra stiffnessen främst ska vara relativt specifik då en kontraktil träning inte kan generaliseras till alla aktiviteter.

Fortsätter i nästa inlägg