Kinetic Control - rotation

Rotation

Problemen i rotation kommer oftast i anknytning till flexions- eller extensionsdysfunktion. Vid rotationsproblem är oftast smärtan unilateral.

Idealt mönster i rotation/sidoböjning:

Patienten ska rotera fullt åt höger och vänster i stående på det sätt dom normalt gör.

Det ska ske en jämn rörelse i hela ryggraden och benen ska bidra till rotationen.

I den spinala rotationen ska ländryggen stå för ca 10-15 graders rotation, thorakalen med ca 30-35 grader. Man beräknar att benen bidrar med ca 45 graders rotation. Dvs sammanlagt 90 grader. Ha uppsikt så inte bäckenet åker framåt i rotationen och se till att inte vikten förflyttas i bålområdet utan att det är ren rotation.

Rörelsefel som är sammankopplade med rotation i bäcken-ländryggsområdet

Relativ stiffness:

Inskränkt rörlighet i höftens rotation - vilket gör att bäcken-länden tar ut mer rörlighet för att kompensera.

Inskränkt thorakal rotation i nedre och eller mellan thorakalen – Kan göra så att det blir kompensatorisk ökad rörelse i rotation ofta L5-S1

Relativ flexibilitet:

Lumbal-bäckenområdet kan initiera rotationsrörelsen och bidra mer till rörelsen i relation till höft/thorakal som börjar senare och bidrar mindre.

Indikationer för att testa rotationen för okontrollerade rörelser är:

·       Hypermobilitet i rotationen

·       Initiering av rotation i bäcken-lumbalregionen

·       Symtom som smärta

·       Assymetriska eller unilaterala symtom associerade med flexion eller extension

·       Assymetrisk hållning i bäcken-lumbalområdet

Tester/behandling

Bent knee fall out test i ryggliggande:

Går att göra med PBU under varje sida av ryggen annars så funkar ju ögon och palpation också. Används PBU så indikerar ett ökat tryck att det sker en rotation åt det hållet.

Patienten böjer ena knät upp så att foten ligger vid knäskålen. Instruera patienten att ryggen ska ligga helt still samtidigt som knät på det böjda benet faller ut åt sidan till 45 grader och sedan tillbaka. Klarar man detta utan rörelser i rygg/bäcken är testet negativt. Gör testet på båda sidorna.

Är testet positivt så kan man tänka att bålens rotations stabiliserare fungerar dåligt.

Koorigering:

Samma som testet där patienten inte går längre än att hen klarar att hålla emot rotationen.

Det vanligaste är att obliqerna inte fungerar optimalt och därför inte kontrollerar rotationen. Ex ska vänster obliqus externus och höger obliqus internus kontrollera rotationen när höger ben fälls ut åt sidan. Om kontrollen är dålig kan man med cues försöka få patienten att först spänna obliqus externus och internus.

Externus aktiverar man genom att dra den anteriora nedre bröstkorgen kaudalt och posteriort mot ryggraden sikta draget mot  kontralaterala sidan. Samtidigt ska patienten dra in hela den abdominala väggen (alltså inte bara nedre delen som vid TrA aktivering).

Inernus aktiveras genom att patienten instrueras att lyfta ipsilaterala sidans SIAS i en anterior och kraniell riktning samtidigt som hen drar in hela den abdominala väggen.

Denna förspänning ger såklart ökat tryck på PBU men det är ok.

Vid hemövningar kan patienten palpera kontralaterala SIAS och posterolaterala cristakanten ispilateralt för att själv känna rörelser och korrigera detta.

En progression av övningen är att foten på benet som ska falla ut åt sidan lyfts 5 cm från underlaget.

Single knee flexion test i magliggande

Syftar till att testa kontroll av extension i länd-bäckenområdet under flexion i ett knä.

Patienten ligger i neutral position och ombeds flektera ena knät. Bäcken-länd området ska för negativt test klara att ligga still utan rotation från rectus femoris drag i 120 graders knäflexion. Det ska heller inte ske någon ökad extension i lumbalen trots att paraspinalerna går på.

Koorigeringen är liksom tidigare att göra övningen i det rörelseomfång för knät som patienten klarar utan bäcken-ländrörelser.

Sitting kne extension test

Testar bäcken-ländkontrollen vid sittande knäextension där tension skapas i hamstrings.

Sitt på brits utan att fötterna når marken och i neutral position. Försök bibehålla neutrala positionen samtidigt som knät sträcks ut. För godkänt test ska patienten var 15-10 grader från full extension och utan medrörelser.

Koorigering:

Som testet men gå inte högre än att bäcken-ländområdet hålls stilla. Stanna i högsta läget några sekunder.  Självpalpera ryggen för att känna så det inte sker någon medrörelse.

Det kan ske att nerv ger symtom då det liknar slumptest se till att håll foten plantarflekterad för att undvika detta.

Kinetic Control extension

Det ideala mönstret vid extension är en jämn kurv längs hela ryggraden.

Bäckenet gör en mindre anterior tilt och i slutläget är höften i 10-15 graders extension.

Rörelsefel relaterat till extension:

Relativ stiffness:

Höft flexorn TFL hindrar höftextension vilket gör att ländryggen kompenserar för detta.

Thorakal restiktion i flexion kan leda till ökad lumbal extension.

Relativ flexibilitet:

Finns främst två:

Den första är lumbal extension via att rörelsen initieras av ökad framåt ”sway” i bäckenet vilket gör extensionen vid S1-L5 okontrollerad och större vilket gör att thorakalen och höfterna minskar sin medverkan i extension. Detta gör såklart att ett fåtal segment tar nästan all belastning istället för att den fördelas över hela  nedre thorakalen och lumbalen. Övre thorkalen tar endast en försvinnande liten del av vikten. Detta gör också att segmenten L5-S1 får en anterior translation och vi får vad författarna kallar en segmentell hinge där det är synligt att det berörda segmentet ”åkt framåt”. Kan i enstaka fall också ske i andra lumbala segment.

Den andra är lumbal extension via ökad anterior bäcken tilt vilket ger hyperextension i ländryggen dvs den blir inte segmentell utan generell. Även här så minskar det bidragen från thorakalen och höfterna. Den anteriora tilten och lumbala extensionen kvarstår under vägen tillbaka till rak rygg.

Författarna skriver att det är viktigt att kunna platta ut ländryggen mot en vägg särskilt för extensionskontrollen mellan lumbalryggen och thorakalryggen.

Idealt ska en person kunna stå med fötterna 5-10 cm från väggen skulderbrett isär och knäna lätt böjda för att ta bort tension från höftflexorerna. Sakrum och thorakalryggen ligger emot väggen och för godkänt ska patienten klara att spända glutarna och magmusklerna för att planna ut ländryggen mot väggen och hålla den positionen.  Dom två dysfunktioner man kan se i detta test är rekrytering dysfunktion vilket innebär att antingen enbart abdominal eller gluteal muskulatur gör hela jobbet. Det kan också röra sig om en mobilitets dysfunktion att patienten inte kan planna ut ländryggen.

Koorigeringen:

Stå som beskrivet innan med thorakalen och sakrum mot en vägg och aktivt planna ut så att ländryggen hamnar närmare väggen utan att thorakalen rör sig eller smärtar. Håll den positionen 10 sekunder och gör i 10 repetitioner. Progressionen är att öka på tiden tills det känns enkelt och ländryggen kommer till väggen och att positionen kan hållas 2-3 min.

Co-aktivering av laterala magmuskler och gluteer i magliggande

Patienten instrueras att aktivt dra in den abdominala väggen via laterala magmsuklera TrA och obliquerna. Efter detta ska patienten kontrahera glutealmusklerna. Idealt ska gluterna slå på fint symmetriskt och utan att tappa kontraktionen från den abdominala väggen. Det är främst dessa muskler som kan kontrollera extensions skador.

Dysfunktion: Rekryteringsdysfunktion om glutealmuskulaturen har svårt att co-aktiveras med abdominala muskler. Antingen aktiveras dom inte alls eller så blir det en asymmetrisk aktivering.

Koorigering:

Aktivera abdominalerna som tidigare beskrivits och spänn därefter gluteerna och håll 10 sekunder i 10 gånger. Målet är att klara 2-3min.

Test och behandling av okontrollerade rörelser i lumbal extension:

Chest lift test

Testar förmågan att kontrollera anterior tilt i bäckenet och lumbal extension samtidigt som man tar ut thorakal extension i sittande.

Patienten sitter på en bänk med fötterna hängande fritt och med hela ryggraden i neutral position. Huvudet ä rpositionerat direkt över axlarna. Sätt ena handen på sakrum och andra på sternum.

Övningen går ut på att inte röra bäckenet/lumbalen och föra sternum upp så det blir en thorakal extension vilket då blir ett negativt test.

Den okontrollerade rörelsen vi kan få se är anterior bäckentilt och multisegmentell hyperextension.

bilder och text här

Koorigering:

I sina hemövningar ska patienten själv kontrollera rörelserna med en hand på sterum och en på sakrum. Varvid patienten gör samma sak som vid testsituationen med neutralt bäcken och ländrygg. Klarar patienten inte full thorakal extension utan medrörelser ska man i början bara träna till den gränsen.

Är kontrollen väldigt nedsatt kan patienten stå på alla fyra och först hitta den neutrala positionen och göra den thorakala i den positionen. Obs nacken ska inte roteras bakåt.

Forward Lean test i sittande:

Går ut på att patienten ska flektera i höfterna från sittande utan att bäckenet/lumbalen lämnar neutral position. Klinikern palpera S2, L5 och L2 om fingrarna inte rörsig i avstånd från varandra under övningen är testet negativt. Rör sig fingrarna närmare varandra under dom första 30 graderna av höftflektion ses det som okontrollerad rörelse i extension.

Som vanligt är det testet som är hemövningen med självpalpation på nämnda spinoser. Om testet var för svårt så kan patienten minska graderna på höftflektion alternativt stödja händerna på en stol för att ta bort vikt. Bilder och text här

Double knee bend test:

Testar motorisk kontroll av lumbal extension och anterior bäckentilt under bilateral knäflexion i magliggande.

Patienten ligger med neutral rygg på mage och klinikern lägger en hand på ryggen med fingrar på nedre ländkotorna och sakrum. Patienten ska då göra knäflexion med båda benen till ca 120 grader eller tills det sker rörelse i extension i ryggen med anterior bäcken tilt. Klarar man 120 grader knäflexion utan medrörelse är testet negativt. Obs att det troligtvis kommer ske en paraspinal aktivering vilket är helt ok.

Om positivt test så har ländryggen en okontrollerad rörelse pga tensionen av rectus femoris och eller att bäckenet roterar anteriort pga högre tension från muskler som drar anteriort än dom som drar posteriort. Bilder och text här

Koorigering

Korrigeringen är att göra övningen med självpalpation och inte gå längre i knäflexionen än att man klarar neutral ländrygg. På klinik kan man så klart ha en PBU tryckmätare för att underlätta arbetet.

Hip extension lift

Att klara att hålla en neutral länd/bäcken fram magliggande höftextension.

Patienten ligger på en brits med höften direkt utanför bänken på ena kortsidan och båda fötterna i marken. Patienten ska sen först sträck ut knät på den sidan som ska lyftas och lyfta ett ben i taget upp till 0 grader. Negativt test är om patienten klarar detta utan medrörelser i ländryggen. Klinikerna palperar här också dom lägre ländkotorna och sakrum med fingrar för att kontrollera om dom kommer närmare varandra(extension) eller ej.

Korrigeringen blir samma som testet där man bara går så långt i höftextension att ingen medrörelse sker i lumbalen. Patienten kan självpalpera nedre lumbalen och sakrum för att undvika extension samt att c-aktivera abdominalerna och glutealerna i rörelsen. 

Bilder och test här

Kinetic Control - Flexion i ländrygg + test + behandling

Flexion

Testar kort och gott hur väl det stabiliserande systemen klarar att kontrollera flexion i lumbalryggen.

Här kommer en beskrivning av ideal flexion:

1. Stående med fötterna i neutral position böja sig framåt.
2. Idealt är det då lika mycket flexion i thorakalen som i lumbalen och höfterna flekterar till ca 70 grader. Simultant ska flexionen i ryggraden och höften ske.Man ska klara att med fingrarna nå marken utan att böja knäna.
3. Bäckenet och höften ska leda rörelsen tillbaka till upprätt samtidigt som ryggraden succesivt sträcker ut sig.

Rörelsefel vid lumbal flexion

Här används Sahrmanns teori om relativ stiffness.
· Restriktion i höftflexion pga hamstrings. Höfterna klarar inte 70 graders flexion vilket gör att ryggraden kompenserar med ökad flexionsrörlighet.
· Thorakal inskränkning i flexion gör att mer rörlighet måste tas ut i ländryggen.
Relativt flexibel( kan vara okontrollerad rörelse)
·  Ländryggen initierar rörelsen till flexion och bidrar därmed mer till rörelsen ofta ser man då hyperflexion i ländryggen vid end range. På väg upp till rak så fortsätter man att ha länden i flexion och bäckenet i posterior tilt och sträcks först ut sent i rörelsen.
·  Segmentell flexions hinge – Om endast en spinos är prominent. Detta är ofta L5 som man ser glida isär från sacrum vid test. Resten av lordosen kan vara ok varvid detta måste kollas noga.
·  Multisegmentell hyperextension – Ökad flexion i stora delar eller hela ländryggen i flexion. Dvs oförmågan att hålla länden neutral. Under höftflexion ses en ökad lumbal flexion och posterior bäckentilt.

Indikationer för att testa om lumbal flexion är okontrollerad:

•        Hypermobil ländflexion
•        Ländflexion initierar framårböjningen.
•        Att flexion ger symtom som smärta, obehag etc.

Tester:

Boken har flera tester för varje rörelseriktning. Här ska jag presentera 4 för flexionsriktningen.

Trunk lean test/Waiters Bow:

Testar okontrollerad rörelse i flexion för ländrygg. Används främst vid test av smärta som kommer i vardagliga situationer som inkluderar flexion i stående eller sittande.

Behövs styrka i ytliga ES, spinalis och multifider. Eventuella rörelsefel härstammar troligtvis från stram hamstrings, strama eller svaga ytliga gluteer, quadratus lumburum, rectus abdominis alt. nedsatt neuromuskulär kontroll. En annan felkälla kan eventuellt vara rejält nedsatt rörlighet i höftleden.

Testet görs från stående med mjuka men inte böjda knän. Pat. ska för godkänt test klara att hålla neutralposition i lumbalryggen och flektera i höften 50 grader. Kontrollera att patienten håller neutral ländrygg genom att lägga ett finger på L2, L5 och S2 rör sig inte fingrarna isär hålls lumbalen neutral och glider dom isär är lumbalen inte neutral.

Förbättras motoriska kontrollen av instruktioner och korrigeringar bedöms det inte som en relevant rörelsedysfunktion.

Diffa strukturell stramhet och stiffness från sittande där man håller manuellt fast bäckenet när pt. extenderar i knäna om pt. kommer lika högt som när man inte håller i bäckenet alternativt ökar rörligheten efter ett fåtal repetitioner rör det sig om stiffness.

Behandling: Självpalpation av tidigare nämnda spinoser och träna på framåtlutning i neutralrygg. Går också bra att tejpa för att få samma feedback. Spegel för visuell feedback kan vara bra. Obs att rörelsen ej ska ge symtom, om så sker minska rörelseuttaget i flexion. Om patienten inte kan klara rörelsen kontrollerat ska hen bara göra flexionen inom det spannet som hen kan kontrollera alternativt hålla i en stol för att ta bort vikten från överkroppen. Bilder mm finns på denna länk.

Double knee extension test:

Testar okontrollerad rörelse i flexion för ländrygg

Sitt i neutralläge dvs. med lite lordos och tyngden på sittknölarna. Akromion är i en vertikal linje över ischiadicum Fötterna några centimeter över golvet försök hålla bäcken/lumbala området i den neutrala positionen och sträck i knäna. Klarar man inte hålla ryggen tills 15-10 grader är det negativt.

Detta kan ex. bero på stiffness eller strukturell stramhet som testas på samma sätt som i waiters bow.

Tränas via palpation av S2-L5-L2 och eller tejpning samt gärna spegel där man gör övningen som beskrivits ovan. Man ska aldrig gå längre i rörelseuttaget än att man klarar att bibehålla neutral ländrygg.

Har man dålig kontroll träna med ett ben i taget. Här finns bilder och test kring testet

Backward push test:

Testar kontroll av lumbal flexion och posterior bäckentilt.

Stå på alla fyra och patienten trycker sig bakåt med händerna. Rörelsen bakåt sker via höftlederna medans ländrygg och bäcken ligger rakt. Liksom tidigare test så kontrolleras flexionen via L2, L5 och S2. Instruktionen är att trycka sig bakåt mot hälarna samtidigt som ryggen hålls rak(neutral). Vid negativt test så klarar patienten att hålla ländryggen neutral till 120 grader.

Självträningen är att göra testövningen hemma . Det är såklart lite svårare här med självpalpation varvid spegel och tejp blir viktigare. Liksom tidigare övningar ska patienten inte gå längre än att ländryggen hålls neutral.

Felkällor:

Höftledsstelhet, strama gluteer, svårt att förstå hur man muskulärt gör och dålig proprioception.

Uteslut höftrörlighet i passivt ryggliggande. Stabilisera bäckenet med ena handen och känn på end-fell. Är det mjukt och går att öka=stiff gluteus. Här finns bilder och instruktioner

Chest drop test

Syftar till att kunna skilja på aktiv thorakalflexion och lumbal flexion. Dvs kunna hålla lumbalen neutral samtidigt som thorakalen flekterar.

Görs i sittande utan stöd och utan att fötterna når marken(oklart varför marken inte får nuddas ser själv ingen större poäng med det) och i neutral ryggradsposition. Håll ena handen på sternum föratt känna thorakala flexionen och den andra på sternum för att kontrollera bäckenrörelser.

Flektera genom att sternum faller mot bäckenet utan kompensatoriska rörelser i bäckenet/lumbalen. Testet är positivt om flexion kommer i lumbalryggen innan full flexion åstakommits i thorakalryggen.

Återträningen är som vanligt egenpalpation av S2. L5 och L2 under rörelsen samt spegel och tejp.

Är kontrollen väldigt dålig kan man börja med att stå på alla fyra och  göra proceduren baklänges. Dvs börja vid full thorakal flexion, därifrån få till neutral position i lumbalen och bäckenet alternativt först få till neutralposition i lumbalen i fyrfotastående och därefter flektera thorakalen. Här finns test och bilder

Kinetic Control

Mark Comerford och Sarah Mottram har skrivit boken Kinetic Control som blivit populär inte minst i Sverige där OMT sektionen har flera kurser. Jag vet även att Umeå och Luleå  använder boken i fristående kurser samt i OMT mastern.

Boken kostar ju, som de flesta medicinböcker i mitt tycke, för mycket men jag tycker den är bra skriven och ger i relation till Sahrmann som kräver mer av klinikerns erfarenhet klara gränsvärden vad som är en fullgod kontrollerad rörelse och vad som är en icke kontrollerad rörelse. Enligt mig är det ganska skönt att läsa att patienten ska klara 120 graders flexion utan medrörelse i ländryggen även fast risken såklart är att man stirrar på gränsvärdena och missar annat.

När jag läste en kurs på Umeå Universitet så användes Kinetic Control parallellt med Movement impairment  syndromes och jag tycker dom kompletterar varandra bra och ger en solid bas i hur man icke manuellt terapeutiskt kan arbeta med icke optimala rörelser och muskelimbalanser.

Ska också nämna att författarna till Kinetic Control också skrivit flera intressanta artiklar bland annat om det som kallas globala och lokala muskler som man kan fördjupa sig i med ett gott glas rött en fredagskväll. Nåväl då jag börjat med ett ländryggstema på bloggen ska jag fortsätta med det här och skriva utifrån kapitel 5 i Kinetic Control. Det kommer ske i två delar först lite mer teoretiskt och sedan i några praktiska delar.

Bäcken-Lumbalrygg

Den rörelsebaserad diagnostiken har på senare tid fått ett större utrymme i takt med att forskning visat att den minskar återkommande episoder av ländryggsmärta och verkar vara ett bättre sätt att behandla kroniska ryggar. Författarna är inne på samma väg som Shirley Sahrmann att icke specifik ländryggsmärta bättre kan hanteras om man undersöker motor kontroll och rörelser än att försöka hitta en patologi.

Olika posturala positioner ger olika muskulära aktiveringar i bålen. En stående position med bibehållen lordos och lätt anterior tilt i bäckenet ger en högre aktivering av obliqus internus och ytliga multifider än en stående position med rakare thorakal och lumbal samt minskad anterior bäcken tilt som istället ger en ökad ES aktivering. Sway backposition ger en ökad rectus abdominis aktivering och sway back samt den ihopsjunkna hållning i sittande ger en minskad obliqus internus och multifid aktivering och alla dessa förändringar i muskelaktiveringen är länkande till ländryggsmärta.

Förändringar i alignment har sett hos personer med flexionssmärta i lumbalen. Dessa personer sitter närmare sin end-range i flexion och har en ökad posterior tilt i bäckenet i relation till besvärsfria personer. Dessa personer har också sämre uthållighet i ryggmusklerna.

Segmentell dysfunktionell rörelse sker hos personerna med flexionssmärta tidigt i flexionsrörelsen när rörelsen borde vara under neuromuskulär kontroll och inte i slutet på rörelsen när istället passiv vävnad tar över. Det har alltså inträffat en förändring i kontrollen av segmentell rörelse.

Exempel på orsak till smärta hos patienter med okontrollerade rörelser i extension och rotation. Dessa visar asymmetri i rörelsen och dessa segment visar främst i början av rörligheten ett större uttag i problemregionen i lateral flexion. Det eller dom segment som är inblandande kommer då få ett ökat rörelseuttag, frekvent ökad stress som ackumuleras tills smärta uppstår. Smärta i det muskuloskeletala systemet ger som dom flesta vet förändringar i mönstren för muskelaktivering i funktionella rörelser vilket ger oss kliniker en del att jobba med.

Kapitlet går vidare med att belägga sina teser om återträning av motor kontroll, muskelaktivering och kontroll av tidigare okontrollerade rörelser via kortare referat av andras forskning på området.

Diagnos:

Diagnoserna baseras på relationen mellan okontrollerade rörelser och symtom. Man tittar alltså efter att det dom kallar give(okontrollerad rörelse) i ett segment och riktningen i vilket symtom uppkommer.

En riktningspecifik okontrollerad rörelse kan se ut på två olika sätt.

1.       Segmentell – Ett segment som tar ut ökad translatorisk rörelse (kallas i boken ”hinge”). Detta ser man relativt enkelt genom att hålla fingrar på spinoserna är exempelvis den okontrollerade rörelsen i flexion kommer man märka att fingrarna åker mer isär. Vid extension glider segmentet i början av rörelsen för långt anteriort och därefter glider inte det övre segmenten neråt och bakåt över det undre segmentet på ett optimalt sätt vilket innebär att spinosen är mer anteriort än optimalt.

2.       Multisegmentellt – Undersöks vid flexion antingen helt visuellt eller med palpation på ländryggens spinoser. Om patienten inte kan hålla lumbalen neutral i flexion i höften och man ser en kurva över hela lumbalen eller känner att alla segmenten går isär. Extensionen sker också visuellt eller via palpation där man ser en rejält ökad kurvatur eller känner det som beskrivits i segmentell extension.

Principerna för Kinetic Controls tester är ganska enkla. Det går ut på att hitta området och riktningen för en okontrollerad rörelse. Detta sker genom muntliga instruktioner där man inte ger cues eller feed-back och ser om patienten klarar att göra rörelse i en led samtidigt som en annan hålls stilla. Ex flexion i höften utan att ländryggen rör sig.

Dom använder sig av en skala på 3 för att bedöma rörelsen.

3. God kontroll

2. Otillräcklig kontroll

1. okontrollerad

En trea får man ifall man klarar god kontroll till gränsvärdena. Jag tolkar det som att det ej finns några klara gränsvärden av nivå 2 och 1.